急性心肌梗死靜脈溶栓治療及護(hù)理進(jìn)展

摘要：綜述急性心肌梗死患者溶栓治療的最新進(jìn)展、靜脈溶栓藥物及在溶栓過程中及溶栓后的護(hù)理進(jìn)展。認(rèn)為及時的治療和有效的護(hù)理措施對于提高溶栓的療效是十分有幫助的。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；靜脈溶栓治療；護(hù)理進(jìn)展

急性心肌梗死（AMI）在臨床上是常見的一種心血管疾病，上世紀(jì)80年代就已經(jīng)證實了血栓性栓塞是心肌梗死的主要發(fā)病原因。而且堵塞的時間越長，會造成更加嚴(yán)重的不可逆損傷，且心肌受損的范圍更加廣泛[1]。溶栓治療可以開通閉塞的冠狀動脈血管，使得心肌梗死的病死率明顯下降。因此，為了再通堵塞的冠狀動脈，盡快恢復(fù)冠狀動脈的血液灌注，在無明顯溶栓治療禁忌癥的前提下，提早AMI的患者進(jìn)行溶栓治療是勢在必行的。本文將近年來的AMI靜脈溶栓的治療護(hù)理綜述如下。

1靜脈溶栓治療進(jìn)展

通過大量的臨床實驗實驗發(fā)現(xiàn)，若在1h內(nèi)使堵塞的冠脈通常不會造成心肌壞死，患者的病死率小于5%，心臟功能可以大部分恢復(fù)；3h以上開通冠脈循環(huán)，缺血心臟會出現(xiàn)部分的壞死；6h以上開通冠脈循環(huán)，則對心臟功能的恢復(fù)作用是有限的，12h以上開通冠脈循環(huán)對心臟功能的恢復(fù)是基本無效的。所以在發(fā)病1h內(nèi)行溶栓治療是十分重要的，可明顯降低患者的病死率。有研究顯示1w內(nèi)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或竇緩及嚴(yán)重心律失?；颊呷芩ǖ挠行实陀跓o上述并發(fā)癥組[2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，院前溶栓治療相對院內(nèi)溶栓平均早130min，則死亡率可以降低50%。通過5年的隨訪得出結(jié)論：院前溶栓與院內(nèi)溶栓死亡率平均下降25～36%（P<0.05）。所以對于AMI的患者亦應(yīng)盡早實施溶栓治療，因其可降低病死率，而不是單純增加出血的危險。

2靜脈溶栓藥物的選擇及應(yīng)用

現(xiàn)在在臨床上鏈激酶、尿激酶及重組鏈激酶是三種最常用的溶栓藥物。因為尿激酶的特點是不具有抗原性，可使纖溶酶原變成纖溶酶，降解纖維蛋白而導(dǎo)致血栓的溶解，可以取得十分良好的效果。通常用法為：尿激酶150萬U溶于100ml0.9%生理鹽水靜脈滴注。尿激酶血漿半衰期為15min，如果輸入過慢會降低治療效果，所以需要在30min內(nèi)滴完，前10min輸入總量的2/3，后20min輸入總量的1/3。尿激酶藥性十分不穩(wěn)定，所以對混合溶液注意勿用力振搖，以免影響藥效的穩(wěn)定性，在患者溶栓前可給予氯吡格雷、阿司匹林各300mg，阿托伐他丁40mg口服。溶栓開始12h后皮下注射速碧林1500U，之后每12h皮下注射1500U，持續(xù)3～5d\"[3]。

3靜脈通道管理

溶栓治療是為了在最短時間內(nèi)解除閉塞的冠狀動脈而恢復(fù)血流，因此，靜脈通路的正確選擇是非常重要的，需選擇近心端相對較粗直的上肢靜脈，一般在同側(cè)的上肢兩條靜脈通道，一條用于靜脈留置針以保證藥物的定時輸入，另一條通道則在搶救藥物的使用時備用，需要對患者的血壓及血氧飽和度進(jìn)行定時的監(jiān)測。要注意注入藥物的速度，過慢影響療效，過快易引起低血壓等并發(fā)癥盡量使用微量泵進(jìn)行注入，這樣可以保證溶栓的劑量準(zhǔn)確。

4溶栓過程的監(jiān)護(hù)

在溶栓的過程中應(yīng)對患者給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測患者的心率、呼吸頻率及血壓，血氧飽和度的改變，相關(guān)責(zé)任護(hù)士應(yīng)對AMI患者的心電圖變化規(guī)律熟悉，需要掌握溶栓前后心電圖變化情況，若發(fā)現(xiàn)正常的波形則需回報值班醫(yī)師給予積極的搶救處理。溶栓后每日描記ECG1-2次至T段恢復(fù)至正常。在密切觀察患者相關(guān)生命體征的同時，需要注意觀察患者的尿量和心功能的變化，每天需記錄24h出入量，若患者溶栓過程中出現(xiàn)胸痛癥狀，需記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及有無伴隨癥狀等。對于心肌酶的檢查是判斷溶栓效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，若患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛的癥狀，則需要立即抽血查心肌酶水平，以后每隔2h抽血復(fù)查一次心肌酶水平，總共抽血8次，以后復(fù)查1次/d，這對于判斷患者溶栓治療的效果是十分有幫助的[4]。

5心理護(hù)理

此外，心理護(hù)理對于患者的康復(fù)也是十分重要的，很多心肌梗死的患者都會出現(xiàn)瀕死感，從而在治療過程中也會帶有恐懼感，這時候醫(yī)護(hù)人員需要與患者進(jìn)行積極的溝通，與患者詳細(xì)講解一些有關(guān)于心肌梗死的常識，幫助患者樹立治愈疾病的信心以及增加其精神的寄托，提高其治療依從性，消除其顧慮以及恐懼感。

6并發(fā)癥的積極預(yù)防及護(hù)理

6.1出血 出血是心肌梗死患者溶栓過程中最容易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為20%。其中最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，所以在溶栓后護(hù)士應(yīng)對患者的皮膚、粘膜進(jìn)行密切的觀察，注意有無紫癜及皮下出血，同時需要注意觀察分泌物顏色，對隱蔽的出血要及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極的處理。為了預(yù)防顱腦出血，護(hù)士需不定時觀察患者的意識、神智、瞳孔變化。溶栓過程中每天均需要抽血查凝血功能。

6.2低血壓 低血壓是溶栓過程中又一大并發(fā)癥，大多數(shù)患者是由于大面積的心肌梗死，導(dǎo)致心肌功能急劇減退，心輸出量大量減少，有時候也由于血容量不足導(dǎo)致的。因此，在溶栓過程中及溶栓后要注意不定時的血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況需給予補(bǔ)液擴(kuò)容等對癥處理[5]。

7結(jié)論

總之，急性心肌梗死對每一個患者的生命都有著十分嚴(yán)重的威脅。溶栓治療是其有效的治療方法，而溶栓治療過程中的護(hù)理是治療成功十分關(guān)鍵的一部分。心肌梗死1h內(nèi)是搶救心肌梗死的\"黃金時間\"。溶栓治療患者的病死率越低。因此，每一位護(hù)理人員均要與時間賽跑，患者入院前做好溶栓前的準(zhǔn)備工作，溶栓后均應(yīng)密切觀察患者的生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)隨時報告，并做好隨時進(jìn)行搶救的準(zhǔn)備。因而，心內(nèi)科護(hù)士應(yīng)具有熟練的操作技能、搶救技能外，還應(yīng)做好患者的心理、飲食護(hù)理等，只有這樣，更多的心肌梗死的患者才能夠獲得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]張蓉，吳晶.老年心肌梗死患者恢復(fù)期的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（9）：807-809.

[2]蔡淑珍，殷麗萍，謝鴻，等.前瞻性護(hù)理在急性心肌梗死患者預(yù)防便秘中的應(yīng)用[J].中國實用護(hù)理雜志，2011，27（18）：13-14.

[3]張美玲.急性心肌梗死患者的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2012，28（z2）：19.

[4]李宜，張國娟.急診PCI治療ST段抬高心肌梗死的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（1）：81-82.

[5]楊冉，章紅梅.急性ST段抬高性心肌梗死溶栓的護(hù)理體會[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2012，（7）：172.

編輯/申磊