脊柱結(jié)核的微生物學(xué)診斷

在發(fā)展中國家，脊柱結(jié)核較常見但往往診斷不充分，因此常延誤診斷，嚴重的導(dǎo)致預(yù)后不良及復(fù)發(fā)率增加，微生物學(xué)診斷因其能夠提供病因及恰當抗結(jié)核治療的依據(jù)變得尤為重要，新的技術(shù)能夠更快的診斷肺結(jié)核及肺外結(jié)核，病因?qū)W及早期診斷使快速和特殊的治療更加安全；本文將根據(jù)國內(nèi)外報道對脊柱結(jié)核的微生物學(xué)診斷作一綜述。

1脊柱結(jié)核的研究現(xiàn)狀

結(jié)核病是世界上引起死亡的首要感染，估計有20億人感染過結(jié)核桿菌，他們可能最終發(fā)展為結(jié)核病[1]，疾病進展的危險性主要取決于患者（宿主）和地理因素，因為在不同國家的不同地區(qū)的發(fā)病率不同。肺外結(jié)核感染導(dǎo)致了15～20%的患者罹患結(jié)核，胸膜及淋巴結(jié)核感染最常見，肺外結(jié)核感染中有10%發(fā)生了關(guān)節(jié)結(jié)核感染，其中脊柱結(jié)核感染占了將近50%，這說明了1～2%的患者患有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，0.5～1%的患者患有脊柱結(jié)核[1，2]。

脊柱結(jié)核在結(jié)核感染中占1～3%[3]，脊柱結(jié)核在關(guān)節(jié)結(jié)核病變中最常見也是最嚴重的。結(jié)核的復(fù)發(fā)與肺外結(jié)核（包括Pott's）的發(fā)病率增加有關(guān)，有報道稱脊柱結(jié)核的發(fā)病率在增加[4]，這可能是人口增加、簡單易行的診斷方法（MRI）、免疫功能低下的宿主增加共同作用的結(jié)果。多數(shù)最近的研究表明平均年齡在50～60歲的男性患者更易患病。

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床癥狀具有非特異性，其臨床過程比較緩慢，通常導(dǎo)致重大的診斷延誤，引起骨與關(guān)節(jié)的損害。大約50%的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核患者在做胸片時提示結(jié)核感染，更進一步的導(dǎo)致誤診。

結(jié)核的早期診斷至關(guān)重要，在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中延遲診斷很常見，病情發(fā)展到后期許多患者需要外科治療。臨床上脊柱結(jié)核病情進展緩慢、隱匿，在膿腫形成前早期診斷非常困難；疾病早期，磁共振可發(fā)現(xiàn)單節(jié)段的椎間盤病變，多數(shù)情況下考慮為椎間盤的病變；在一些病例中，患者可通過藥物治療減輕疼痛，且疾病處于進展階段，進一步掩蓋病情。

世界上關(guān)于脊柱結(jié)核的微生物診斷存在較多問題。比如，在開普敦的診所，高達46%的肺結(jié)核沒有經(jīng)過細菌學(xué)證實，南非是結(jié)核感染患病率最高的地方之一，據(jù)報道患有脊柱結(jié)核的患者培養(yǎng)陽性率僅62%。許多結(jié)核病例通過傳統(tǒng)的方法進行診斷，以致這些病例都需要手術(shù)治療。肺外結(jié)核的診斷在臨床上仍存在嚴重的問題，主要是因為傳統(tǒng)細菌學(xué)方法在肺外組織中檢測結(jié)核桿菌陽性率低，最近的研究證明核酸擴增的方法能夠迅速、準確的檢測到結(jié)核桿菌，直到PCR在診斷結(jié)核中的應(yīng)用，通過使用DNA提純及不同結(jié)核目標序列等多樣的方法，才能更好地評估結(jié)核診斷；早期的診斷及恰當?shù)乃幬镏委熢诮档桶l(fā)病率及死亡率中缺一不可，PCR是快速診斷結(jié)核的很好選擇，盡管傳統(tǒng)的涂片檢查廉價、易于操作，但是其低的陽性率是主要的弊端；另一方面，基于分子基礎(chǔ)的PCR診斷具有迅速、高敏感性，在發(fā)展中國家，血清學(xué)實驗被頻繁的使用，但仍需要多次重復(fù)來證明它的實用性。

2脊柱結(jié)核的微生物學(xué)特點及診斷

2.1脊柱結(jié)核患者的臨床和微生物學(xué)特點 90年代的很多研究雖然沒有遵循相同的方法，但是他們定義脊柱結(jié)核病例，描述臨床特征、進展和細菌分離。在270例病例中，作出診斷的平均時間為20～61d不等，表明疾病表現(xiàn)出臨床癥狀需要一段很長的時間，28.6%的患者同時合并有肺結(jié)核。

通過培養(yǎng)進行診斷的病例占59.3%，其中45.2%抗酸染色呈陽性，58%分離出耐藥菌株，這涉及到地理位置的研究，因國家不同而不同；在臺灣，Weng等回顧性研究了38例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的患者，直到診斷，癥狀的持續(xù)時間平均為60d，32%的患者合并肺結(jié)核，而13%為耐藥菌株感染；在日本，Nagashimanet等回顧性研究了31例脊柱結(jié)核感染的病例，在49年的時間中，只有25.6%的病例進行了微生物的診斷；Polley等回顧性分析了開普敦5年間16例脊柱結(jié)核病例，培養(yǎng)陽性的為53.3%，其中6例為敏感菌株；Pertuiset等研究了14年103例脊柱結(jié)核病例，培養(yǎng)陽性為83%，沒有任何耐藥菌株。

2.2脊柱結(jié)核的微生物診斷方法 對結(jié)核感染的相關(guān)樣品的微生物診斷進行比較，在每個研究中，方法和所包括的病例和樣品是不同的，考慮到診斷結(jié)核分枝桿菌的重要性，我們對傳統(tǒng)診斷方法和新技術(shù)（比如PCR）所產(chǎn)生的結(jié)果進行了相關(guān)分析。

在孟加拉國，Runa等研究了從結(jié)核感染可疑的患者取得的135例痰液標本，發(fā)現(xiàn)PCR陽性的有68.9%，21.5%為陰性，結(jié)果為PCR快速而有效的提高了診斷的敏感性；在香港，Cheng等研究了144例可疑結(jié)核的病例，112例培養(yǎng)為陽性，發(fā)現(xiàn)呼吸道樣本在PCR的敏感性為82.3%，肺外樣本為72%；Portillo-Gomez等研究從臨床可疑肺外結(jié)核患者取得的294例樣本，發(fā)現(xiàn)肺外樣本PCR的靈敏度比培養(yǎng)的敏感度高，這取決于樣本的類型。

3展望

脊柱結(jié)核并不少見，它會導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率、后果后遺癥；研究中發(fā)現(xiàn)診斷需要很長的時間，說明了診斷技術(shù)有待提高，特別是在結(jié)核患病率較高的地方，脊柱結(jié)核應(yīng)成為醫(yī)師常規(guī)鑒別診斷的一部分。

PCR在診斷復(fù)合感染中的作用比較明顯，實現(xiàn)這個檢測對結(jié)核診斷是一個重要的目標，這樣就能夠達到早期診斷、早期針對性的治療和阻止疾病發(fā)展的目的；目前這些檢查不能常規(guī)應(yīng)用于結(jié)核桿菌的檢測，骨科醫(yī)生進行微生物的診斷仍然是一個挑戰(zhàn)，延遲的微生物學(xué)報告推遲了疾病的診斷及治療，就像研究描述的一樣，甚至目前很多實驗室沒有PCR技術(shù)來協(xié)助診斷，特別是當培養(yǎng)及染色結(jié)果為陰性時，依靠PCR技術(shù)進行結(jié)核治療正在成為趨勢。PCR的靈敏度有時提高了培養(yǎng)及染色的準確性，因此，我們認為PCR是一個很有用的工具，在臨床可疑病例中的所有類型樣本行PCR檢測都是可行的，當很少數(shù)量的桿菌存在時，PCR的敏感性高于常規(guī)檢測方法，PCR在鑒別結(jié)核桿菌方面將成為可靠的技術(shù)。目前仍需更多的研究證實PCR技術(shù)在脊柱結(jié)核中的實用性。

參考文獻：

[1]Polley P， Dunn R.（2009） Noncontiguous spinal tuberculosis：incidence and management.Eur Spine J 118：1096-1101

[2]Milburn H. （2007） Key issues in the diagnosis and management of tuberculosis.J R Soc Med 1100：134-141

[3]Chen S-H， Lin W-C， Lee C-H， Chou Wen-Yi.（2008） Spontaneous infective spondylitis and mycotic aneurysm：incidence，risk factors，outcome and management experience.Eur Spine J 117：438-444

[4]Arora S， Kumar R.（2011）Tubercular spinal epidural abscess involving the dorsal-lumbar-sacral region without osseous involvement.J Infect Dev Ctries 15（7）：544-549

編輯/孫杰