肱骨近端骨折治療研究

摘要：肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。老年肱骨近端骨折是一類復(fù)雜的骨折，治療方法多樣化，但仍沒有形成一個(gè)固定的大多數(shù)學(xué)者都能接受的治療模式。對(duì)大多數(shù)穩(wěn)定骨折及能通過手法復(fù)位、牽引等手段達(dá)到良好對(duì)位的，對(duì)不穩(wěn)定骨折，可行手術(shù)治療。該文就老年肱骨近端骨折的治療進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：肱骨近端；骨折；治療；老年；進(jìn)展

1受傷機(jī)制

對(duì)于老年患者，輕微暴力即可造成骨折，說明肱骨近端骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)，一些流行病學(xué)調(diào)查也證明了這一點(diǎn)[1]。其中尤其以老年女性為甚，不僅僅是老年患者，對(duì)于年輕人如果當(dāng)肩關(guān)節(jié)受到直接強(qiáng)大高能量創(chuàng)傷時(shí)，也可以發(fā)生肱骨近端骨折，常伴多發(fā)損傷。

2分型

臨床上肱骨近端的骨折有兩種主要分型，即Neer分型和AO（ASIF）分型。Neer分型[2]對(duì)肱骨近端進(jìn)行四部分劃分，分為肱骨頭、肱骨干和大小結(jié)節(jié)，以骨折發(fā)送位移的數(shù)量及部位為基礎(chǔ)，進(jìn)行四部分骨折四型分類法，主要是根據(jù)骨折發(fā)生位移的程度，即以畸形成角>45°或位移>1 cm為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折類型進(jìn)行分型。肱骨近端骨折（含多處骨折）位移未超過上述標(biāo)準(zhǔn)，證明骨折部位尚存在軟組織連接，有一定的穩(wěn)定性，即是輕度位移骨折，屬于Ⅰ型骨折類型；Ⅱ型骨折類型是指某一主要骨折塊和其他部分發(fā)生明顯位移；Ⅲ型骨折類型指的是彼此之間的兩個(gè)骨折塊發(fā)生位移或與其他兩部分之間發(fā)生顯著位移；Ⅳ型骨折類型指的是四部分骨折骨塊之間發(fā)生的顯著位移，造成各自分離的狀況，此時(shí)肱骨頭失去血液供應(yīng)并呈現(xiàn)出游離狀態(tài)。Ⅲ型骨折和Ⅳ型骨折均為不穩(wěn)定性骨折，極易發(fā)生在骨質(zhì)疏松患的老年患者中。AO分型[3]是以骨折部位以及可能對(duì)肱骨頭血液循環(huán)造成的影響為基礎(chǔ)進(jìn)行的分型，關(guān)節(jié)外發(fā)生的單處骨折-A型，關(guān)節(jié)外發(fā)生兩處及以上骨折-B型，關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生的骨折-C型。B、C兩型為不穩(wěn)定性骨折。Neer分型和AO分型對(duì)臨床有指導(dǎo)意義，至今廣為應(yīng)用。

3治療方法

由于多方面因素對(duì)骨折產(chǎn)生的影響， 肱骨近端骨折的治療主要采取手術(shù)和非手術(shù)兩種治療方法。

3.1非手術(shù)治療 非手術(shù)治療肱骨近端骨折，包括手法復(fù)位后取夾板固定，石膏懸掛，牽引，肩外展支架等。部分或肱骨近端輕度移位的骨折部分，采取保守治療能夠獲得良好的治療效果。高齡患者因骨質(zhì)較為疏松， 一般也采用非手術(shù)治療的方法[4]。肱骨頭的復(fù)雜性骨折應(yīng)保守治療，可以減少肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生，又能達(dá)到令人滿意的效果[5]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)分析[6]，保守治療中顯著存在肩功能恢復(fù)較差，肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限的問題。對(duì)于位移顯著的骨折，特別是粉碎性骨折（Ⅲ型骨折和Ⅳ型骨折），因?yàn)榧∪飧街鴮?duì)大、小結(jié)節(jié)產(chǎn)生的拉力，造成閉合復(fù)位困難，保守治療常常會(huì)發(fā)生畸形愈合，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[7]。

3.2手術(shù)治療

3.2.1支架外固定 采用肱骨近端骨折外固定，可避免因切開復(fù)位造成的血管及軟組織損傷，對(duì)肱骨頭的血液供應(yīng)影響最小，保障骨折斷端的血液供應(yīng)，有利于患者活動(dòng)和骨關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)[8]。盛奎升等[9]對(duì)64例（平均55歲）Ⅱ型及Ⅲ型肱骨近端骨折患者采用微型外固定支架治療的臨床效果進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，術(shù)后骨及骨關(guān)節(jié)功能臨床恢復(fù)優(yōu)良率82%；其提出了對(duì)外固定支架的正確使用可對(duì)軟組織及血管損傷降到最低。Martin等[10]對(duì)62例Ⅱ型及Ⅲ型肱骨近端骨折患者（平均70歲）采用外固定支架進(jìn)行骨折治療的臨床療效進(jìn)行分析總結(jié)，骨及骨關(guān)節(jié)功能臨床恢復(fù)優(yōu)良率79%；其認(rèn)為此種手術(shù)治療方案跟切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行比較，具有損傷小和術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對(duì)肱骨近端NeerⅡ、Ⅲ型骨折的治療具有良好的臨床療效。

3.2.2內(nèi)固定治療 對(duì)于不能進(jìn)行牽引、手法復(fù)位等手段實(shí)現(xiàn)骨折對(duì)位的骨折類型，以NeerⅢ，Ⅳ型和一些Ⅱ型骨折為主，多數(shù)學(xué)者主張進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定。繁多的內(nèi)固定方法，主要是利用空心釘或經(jīng)皮螺釘固定，鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定[11]。

然而，有報(bào)道認(rèn)為[12]該治療方法僅適用于骨骼質(zhì)量較好、皮膚條件良好且依從性強(qiáng)的患者，不適用于難以經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定的肱骨近端粉碎性骨折，不推薦應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松患者。老年骨質(zhì)疏松患者，主要是皮質(zhì)變薄，進(jìn)行的固定產(chǎn)生不利的影響，易發(fā)生松動(dòng)，位移和失敗。各鎖定接骨板螺釘間相互成一定角度，以提高抗拔出阻力，大于同種骨質(zhì)普通鋼握力，并提供更高的穩(wěn)定性，有利于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，以幫助患者早期鍛煉恢復(fù)。

此外，鎖定鋼板可以通過減少軟組織剝離，有限的與骨膜組織進(jìn)行接觸，對(duì)骨折部位的血流量具有保護(hù)作用，降低肱骨頭壞死的可能性。有報(bào)道分析[13]29例不同年齡段骨折患者經(jīng)鎖定鋼板治療的功能結(jié)果，術(shù)后平均9個(gè)月跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效會(huì)隨著患者年齡的增長而降低，這可能是老年患者骨質(zhì)疏松、骨密度下降，螺釘在骨質(zhì)中的抓持力下降的緣故。

4肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要適用于Neer IV型老年性肱骨近端骨折。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是在半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上再植入關(guān)節(jié)盂假體，在肱骨近端骨折治療中不及半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛，適用于嚴(yán)重的肱骨近端骨折伴關(guān)節(jié)盂破壞。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱肱骨頭置換術(shù)， 近年來在肱骨近端骨折治療中應(yīng)用逐漸增多。回顧分析了78例肱骨近端骨折[14]，采用不同治療方法的療效， 認(rèn)為四部分骨折不適合行肱骨頭重建手術(shù)， 首選肱骨頭置換治療。陳明等[15]對(duì)87 例復(fù)雜的三部分及四部分肱骨近端骨折患者行肱骨頭置換治療， 隨訪12個(gè)月， 肩部完全無疼痛， 肩關(guān)節(jié)功能不同程度受限，但患者生活能自理。認(rèn)為這是治療該類型骨折的一種較好的方法， 置換后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與手術(shù)技術(shù)、患者年齡及術(shù)后康復(fù)有關(guān)， 并主張骨折后一期行置換手術(shù)。對(duì)于肱骨近端移位骨折的老年患者， 行關(guān)節(jié)置換應(yīng)慎重考慮。有些中老年患者非手術(shù)治療有時(shí)可以獲得滿意的效果?？梢圆捎媚承┪?chuàng)技術(shù)， 包括肩關(guān)節(jié)周圍小切口進(jìn)行復(fù)位和固定骨折而受益。

總之， 肱骨近端骨折目前尚無一種可廣泛接受的治療方法， 治療的選擇受到患者年齡、損傷程度、骨折類型、骨質(zhì)狀況、個(gè)體對(duì)功能的要求及全身情況等多種因素的影響。對(duì)于無明顯移位的一、二部分骨折選擇非手術(shù)治療效果較好； 對(duì)于輕度移位的二、三部分骨折， 可選用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針、螺絲釘、髓內(nèi)釘固定治療的方法；對(duì)于明顯移位的不穩(wěn)定性骨折， 應(yīng)選用鋼板、張力帶鋼絲等堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定技術(shù)。對(duì)于四部分骨折，年輕患者主張選擇切開復(fù)位內(nèi)固定， 采用微創(chuàng)技術(shù)，老年患者或嚴(yán)重的肱骨近端粉碎性骨折無法使用內(nèi)固定技術(shù)時(shí)， 應(yīng)選擇肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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