脊柱轉(zhuǎn)移瘤的研究

在腫瘤患者中，脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率較高，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的研究也不斷發(fā)展。雖然有報(bào)道說脊柱en-bloc手術(shù)及放化療等治療能夠提高患者的生存率。但很多情況下，對于已經(jīng)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的患者，治療目的是控制疼痛，保留功能，延長患者的生存期及生活質(zhì)量。在評價(jià)脊柱腫瘤的預(yù)后指標(biāo)中，建立系統(tǒng)的完善的術(shù)前術(shù)后評估系統(tǒng)非常重要，評分系統(tǒng)多參照其他骨腫瘤疾病。尚未建立適合脊柱外科的手術(shù)評估系統(tǒng)。脊柱腫瘤的治療是多學(xué)科的，但同時(shí)大部分的治療又都是姑息性的。對于沒有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，必須以治療原發(fā)病為主，減輕腫瘤負(fù)荷，改善患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。對于脊柱有功能改變的癥狀的患者，采取放療化療靶向治療等多學(xué)科相結(jié)合的綜合治療方案。伴隨著放化療及生物靶向治療的進(jìn)一步發(fā)展，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期會(huì)延長，患者對生活質(zhì)量的要求會(huì)不斷提高。

1脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤的最常見發(fā)病的部位

臨床觀察顯示，近1/3的骨轉(zhuǎn)移瘤位于脊柱。臨床尸檢發(fā)現(xiàn)，多達(dá)70%的癌癥患者有脊柱轉(zhuǎn)移[1]。因此，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的研究非常重要。目前，隨著科學(xué)的發(fā)展，新的治療方法的出現(xiàn)，藥物靶向治療及立體放射治療等方法導(dǎo)致患者生存率的改變和社會(huì)功能及生活質(zhì)量的改變。使脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療有了較快的發(fā)展。新的治療方法使患者的帶瘤生存期有了提高，這樣，脊柱轉(zhuǎn)移患者在出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí)，有進(jìn)一步手術(shù)，提高患者生活質(zhì)量的必要。同時(shí)，手術(shù)方法的改進(jìn)，也能夠改善患者的生活質(zhì)量，甚至生存期。

2脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療的目標(biāo)

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療的目標(biāo)是保護(hù)和恢復(fù)神經(jīng)功能，重建脊柱的穩(wěn)定性?，F(xiàn)代的影像學(xué)為診斷腫瘤提供了更可靠的方法，同時(shí)也為手術(shù)及放療提供更為準(zhǔn)確的參考。在過去的幾十年中，患者的生存率有所改善。輔助治療技術(shù)，尤其是放療，使轉(zhuǎn)移患者的外科手術(shù)的減少。然而，手術(shù)治療仍然發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。外科手術(shù)和放化療的進(jìn)步使患者獲得更好的臨床效果和好的預(yù)后[10]。研究證明：雖然手術(shù)的主要目的仍然是姑息治療，包括保存和恢復(fù)神經(jīng)共更能，機(jī)械穩(wěn)定性，很少的時(shí)候是控制腫瘤。但是及時(shí)的診斷和選擇合適的治療方法能夠是轉(zhuǎn)移性腫瘤獲得較好的臨床效果。在脊柱腫瘤治療中有全局觀念，考慮到患者的全身狀況及精神狀況及個(gè)體需求進(jìn)行治療。多學(xué)科的治療，包括放療化療及手術(shù)，能夠?yàn)榧怪D(zhuǎn)移瘤的患者提供神經(jīng)功能的保護(hù)和保持脊柱穩(wěn)定性[2]。

3脊柱腫瘤的治療方法研究

脊柱腫瘤的治療方法研究：脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方法脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療包括化療，皮質(zhì)醇，放療，經(jīng)皮穿刺椎體成型和外科手術(shù)幾種治療策略。當(dāng)前，臨床醫(yī)學(xué)有了很大的發(fā)展，靶向治療及定向放療等，使在十幾年前甚至幾年前不能進(jìn)行有效治療的腫瘤，目前也有較好的治療效果，治療水平也有了長足的進(jìn)步，使得患者的生存率有所改善。為了確定患者的治療策略及手術(shù)治征，國內(nèi)外許多專家進(jìn)行了相關(guān)的研究，包括手術(shù)治征的建立及一系列評分系統(tǒng)。其中有幾種較為常見，其包括：Tokuhashi評分，修改后的Tokuhashi評分，Sioutos評分，Van der Linden評分，Tomita評分，Bauer評分以及修改后的Bauer評分。這些評分，在臨床上對患者預(yù)后非常具有指導(dǎo)性[11]。尤其是修改后的Tokuhashi評分，對患者術(shù)后的生存預(yù)期有較為準(zhǔn)確的評估[6]。2005年，van der Linden 等人提出了van der Linden 評分系統(tǒng)來預(yù)測脊柱腫瘤轉(zhuǎn)移患者的存活情況，其包括Karnofsky行為評分，腫瘤原發(fā)灶，和內(nèi)臟累及情況，來評估脊柱手術(shù)的預(yù)后。這些評分系統(tǒng)使得脊柱腫瘤的治療有一定參照。過去的評分系統(tǒng)雖然對手術(shù)有參考價(jià)值。但尚沒有考慮患者的精神心理狀態(tài)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等多種情況，尚未能使患者達(dá)到較好的受益。如何使我國患者達(dá)到一個(gè)較好的治療，又避免過度醫(yī)療，造成有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是擺在我國每個(gè)醫(yī)生面前的問題。建立較為合理的統(tǒng)一評分系統(tǒng)和治療指南，也是非常有必要的同時(shí)，脊柱外科醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到，腫瘤的治療是全方位，多學(xué)科的治療。手術(shù)只是解決方法之一。作為脊柱外科醫(yī)生一定要跟蹤了解腫瘤專業(yè)的進(jìn)展，以便對患者進(jìn)行合理的綜合性治療。

3.1皮質(zhì)醇或者二磷酸鹽 雖然機(jī)制不清，經(jīng)靜脈或口服激素能夠改善或者解決脊柱轉(zhuǎn)移患者的神經(jīng)癥狀和疼痛。在實(shí)驗(yàn)中能夠減少脊髓和神經(jīng)根的反應(yīng)性水腫。但是沒有一個(gè)達(dá)成共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)給藥方案。二磷酸鹽，在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中也扮演越來越重要的角色。減少破骨的再吸收被認(rèn)為能夠有助于癌性疼痛和骨折的預(yù)防。在乳癌，前列腺癌和多發(fā)骨髓瘤的患者，受益較明顯。然而以上這些治療模式都難以避免存在或輕或重的并發(fā)癥，經(jīng)常影響患者的生活質(zhì)量。

3.2化療及靶向藥物治療化療是一個(gè)系統(tǒng)的治療，很少單獨(dú)用來治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤。雖然針對性的化療緩解疼痛需要的時(shí)間較長，但卻能夠縮小瘤體，減輕疼痛?；煼譃榭鼓[瘤藥和預(yù)防改善腫瘤作用的藥物?？鼓[瘤要對化療敏感的腫瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，尤文肉瘤，成骨細(xì)胞瘤，生殖細(xì)胞瘤和淋巴瘤?；煶３?yīng)用在這些疾病，盡管有些存在硬膜壓迫?；煹牟l(fā)癥在文獻(xiàn)中提到很多，最為擔(dān)心的這些包括疲勞，疼痛，血液學(xué)異常，胃腸道紊亂，脫發(fā)，免疫下降，心理障礙和不育。靶向藥物的治療的發(fā)展為腫瘤的控制，長期帶瘤生存期有延長。

3.3放療定點(diǎn)輻射伴或不伴化療是目前治療沒有神經(jīng)損害的疼痛的主要方法。盡管管有證據(jù)表脊柱減壓手術(shù)，外部放射線的治療對放療敏感的腫瘤是一個(gè)有效的治療方法。在腫瘤放療敏感的病變患者中，單獨(dú)的放療成功率80%?？偟膩碚f，硬膜受壓的患者中30%感覺到神經(jīng)功能改善，60%疼痛明顯緩解。并發(fā)癥中惡心，嘔吐，放射性食管炎常見。遲發(fā)型放射性脊髓病在新的放療的方案中少見。放射治療也常被推薦應(yīng)用于對放療敏感的存在或大或小的病變的腫瘤患者。術(shù)前放療能夠改善脊柱轉(zhuǎn)移患者生活質(zhì)量。術(shù)前栓塞血管豐富的轉(zhuǎn)移瘤（腎細(xì)胞癌，乳頭狀甲狀腺癌，平滑肌肉瘤）能減少術(shù)中出血。對于需要手術(shù)的患者，術(shù)前可采用化療，考慮到放療會(huì)影響術(shù)后傷口愈合[13]。

3.4椎體成形，經(jīng)皮椎體成形術(shù)，球囊擴(kuò)張后凸成型術(shù)兩種較為常用：有研究認(rèn)為對于脊認(rèn)為椎體成型和球囊擴(kuò)張后凸成型比較，在低壓力下后者能減少骨水泥滲漏，改善脊柱畸形。但缺乏前瞻性對照研究，沒有文章報(bào)導(dǎo)在相鄰節(jié)段骨折作用。對于腫瘤患者椎體破環(huán)的患者，兩種治療方法都能緩解疼痛，改善脊柱畸形。

3.5開放手術(shù)的患者中，包括后路單純椎板切除，椎管減壓。前路手術(shù)，前后路手術(shù)手術(shù)主要目的減小腫瘤負(fù)荷和切除椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)來減壓。次要目的是穩(wěn)定，還有可以使患者在沒有支具條件下自由活動(dòng)。單純后路減壓不可取，可造成后凸畸形。單發(fā)病灶，一般狀態(tài)良好的預(yù)期壽命長患者前路切除，有初期固定的指征[12]。tomita描述en-bloc切除，依據(jù)組織學(xué)原則對腫瘤進(jìn)行切除。這個(gè)提議源于對腫瘤周圍組織學(xué)不好的邊緣進(jìn)行切除。可分一期，或者兩期做，對手術(shù)者技術(shù)要求高。手術(shù)后的功能結(jié)果和局部腫瘤的控制都令人振奮。目前來說，是較為有效的治療方法。因此，我們把它看做治療的方法而不是姑息策略。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)過en-bloc切除術(shù)后，患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間都有了較為顯著的改變。但是從解剖學(xué)考慮，大部分的患者包括廣泛的硬膜外轉(zhuǎn)移，多節(jié)段累及，較大的椎旁病變都不是很好的候選[5]。

4手術(shù)方式和手術(shù)入路也有了一定的進(jìn)展

包括使用內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)。后路前路技術(shù)等開放手術(shù)治療。一些手術(shù)需要借助普外科胸外科，神外科醫(yī)生的協(xié)助來完成，同時(shí)結(jié)合術(shù)后的放化療等治療量。治療的目的在于使患者患者獲得良好的生活治療。作為脊柱外科醫(yī)生，我們應(yīng)考慮包括感染，出血等常見并發(fā)癥對手術(shù)結(jié)果造成的影響。全面把握手術(shù)適應(yīng)癥，目前，我國臨床研究過程中，存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。上述外科分期、分級方法的提出使腫瘤的外科治療從個(gè)案經(jīng)驗(yàn)積累和探索階段進(jìn)入到在一定理論指導(dǎo)下的系統(tǒng)性治療和研究階段，并在一定程度上規(guī)范了脊柱腫瘤診斷治療方案或術(shù)式的選擇。當(dāng)然，現(xiàn)行脊柱腫瘤的外科分期、分級系統(tǒng)還存在諸多不盡人意之處，有待進(jìn)一步補(bǔ)充和完善[7-8]。

5結(jié)論

我國脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的發(fā)病率較高，如此眾多的病例，使我們認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展及有效的治療，提供了很重要的資源。但是目前我國脊柱腫瘤的研究仍然停留在一個(gè)較低的水平。在脊柱腫瘤的基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，需要進(jìn)一步對發(fā)病機(jī)制及治療策略有深入研究。臨床領(lǐng)域，多中心多學(xué)科的臨床研究仍有待進(jìn)一步發(fā)展。臨床研究要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和納入體系，建立一個(gè)較為合理的評分系統(tǒng)，為脊柱腫瘤的治療提供策略上的支持。同時(shí)，我們也可以利用各學(xué)科協(xié)作，對腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)及治療方法進(jìn)行深入研究。目前在我國，脊柱腫瘤治療上，還存在不平衡性。基層缺乏對脊柱腫瘤的正確認(rèn)識(shí)診斷及評估治療。我們應(yīng)該建立相應(yīng)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，使得基層骨科醫(yī)生能夠?qū)怪D(zhuǎn)移瘤有正確的診斷和提出基本治療措施；中心以上醫(yī)院能夠開展相對簡單的脊柱腫瘤手術(shù)；而高一級醫(yī)院，則能夠擔(dān)負(fù)教育研究責(zé)任，積極開展多中心，多學(xué)科的循證醫(yī)學(xué)研究，開展學(xué)習(xí)班，使基層醫(yī)生及有志于從事腫瘤外科的年輕醫(yī)生能夠從中獲益。相信伴隨著科學(xué)的發(fā)展，科研的進(jìn)步，對于骨腫瘤，尤其是脊柱腫瘤，我們能夠建立一套符合國民特點(diǎn)的，行之有效，是患者獲益較多的腫瘤綜合治療的方法和策略。

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編輯/肖慧