術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與發(fā)展

摘要：在最近幾十年麻醉技術(shù)在圍術(shù)期眾多領(lǐng)域中取得了進(jìn)展，提高了對(duì)中度至重度術(shù)后疼痛的控制。我們對(duì)使用阿片類藥物在IV PCA術(shù)后疼痛管理的特點(diǎn)和問(wèn)題進(jìn)行了討論，并介紹新的PCA方式。討論IV PCA的優(yōu)缺點(diǎn)和常用藥物的比較。趨向未來(lái)的PCA需要易于使用，患者自控，不容易出錯(cuò)和副作用較少。

關(guān)鍵詞：術(shù)后鎮(zhèn)痛；阿片類藥物；靜脈

我們對(duì)靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛有了以下了解，患者自控鎮(zhèn)痛（靜脈注射阿片類藥物）是術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛模式。

IV PCA（靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛）有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：①患者可以控制自己鎮(zhèn)痛藥物劑量。②相對(duì)于很多局部麻醉技術(shù)，實(shí)施IV PCA是不依賴于麻醉醫(yī)師麻醉技 術(shù)[1]。但是，使用IV PCA的并發(fā)癥包括劑量和預(yù)輸入指令錯(cuò)誤，編程和系統(tǒng)錯(cuò)誤，靜脈注射對(duì)患者活動(dòng)限制，由于輸注靜脈的不同導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果的差異，感染和阿片類藥物相關(guān)的不良事件。

1使用靜脈PCA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

1.1靜脈PCA的優(yōu)點(diǎn) 阿片類藥物是術(shù)后中度至重度疼痛強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛藥。靜脈最常用的阿片類藥物是嗎啡、氫嗎啡和芬太尼[2]?？偨Y(jié)了典型的IV PCA有效管理和大多數(shù)患者術(shù)后疼痛的設(shè)置。哌替啶不再是一個(gè)可行的選擇，因?yàn)槠涠拘源x產(chǎn)物（去甲哌替啶）積累靜脈，特別是在腎功能不全患者，因此，為安全用藥實(shí)踐（ISMP）[3]研究所和美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)（APS）[4]建議度冷丁不用于疼痛控制，見表1。

雖然初治患者中不經(jīng)常使用阿片類藥物，阿片類鎮(zhèn)痛藥恒定的基礎(chǔ)代謝率可能除了給藥上的需求，往往方法上也是存在問(wèn)題的。負(fù)荷輸注增加了鎮(zhèn)痛但也增加了呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。在2004年分析與IV PCA單獨(dú)（0.19%～0.29%）使用的呼吸抑制的發(fā)生率低于靜脈PCA與負(fù)荷輸注（1.09%～3.8%）[5]。負(fù)荷輸注呼吸抑制的發(fā)病率增加可能會(huì)導(dǎo)致患者的反饋IV PCA疼痛管理過(guò)程中的安全問(wèn)題。由于這些安全問(wèn)題，在APS警告反對(duì)使用負(fù)荷輸注（阿片類藥物耐受的患者除外）[6]。

1.2靜脈PCA的缺點(diǎn)

1.2.1 IV PCA的錯(cuò)誤 IV PCA用藥錯(cuò)誤已屢有報(bào)道。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵作為提供IV PCA的一個(gè)單獨(dú)設(shè)備，必須編程提供具體的阿片類藥物輸注程序。各種設(shè)備的存在，而且不同的設(shè)備制造商使用不同的編程步驟，從而存在潛在的編程錯(cuò)誤。ISMP報(bào)告編程錯(cuò)誤是最常見與IV PCA的實(shí)踐有關(guān)的問(wèn)題。編程錯(cuò)誤可能導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜，呼吸抑制，死亡，或疼痛控制不足。

1.2.2 IV給藥途徑 IV 通路使患者容易受到感染，7%～9%的靜脈炎的發(fā)病率和0.2%～0.4%的菌血癥的發(fā)病率由外周靜脈導(dǎo)管造成。此外，通過(guò)IV通路PCA泵束縛和輸液桿限制了患者的移動(dòng)和下地活動(dòng)的范圍，這可能會(huì)干擾恢復(fù)功能或?qū)е滦g(shù)后并發(fā)癥。

1.2.3 PCA使用阿片類藥物的特點(diǎn) IV PCA使用阿片類藥物受很多因素的影響，包括不良反應(yīng)、呼吸和循環(huán)的影響、年齡的影響、對(duì)阿片類藥物的需求或活性代謝產(chǎn)物的積累。這些不良事件包括惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留和過(guò)度鎮(zhèn)靜等。2005年的一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)這些不良事件的平均發(fā)生率：輕度鎮(zhèn)靜，56.5%；惡心，32.0%；嘔吐，20.7%；瘙癢，13.8%；尿潴留，13.4%；和過(guò)度鎮(zhèn)靜，5.3%[7]?？偨Y(jié)了最常用的阿片類藥物不良事件的發(fā)生率在靜脈PCA的回顧性分析記錄，嗎啡，氫嗎啡酮，芬太尼在3個(gè)同等級(jí)別的醫(yī)院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)的254患者[8]，見表2。

嗎啡幾十年來(lái)一直是最常用的管理術(shù)后疼痛的阿片類藥物。從臨床前研究的各種阿片類藥物，見表3。的活性代謝物的問(wèn)題和嗎啡的不良事件的治療指數(shù)，在使用較新的阿片類鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后PCA還有可改進(jìn)的余地[9]。最常用的術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)如下。

1.2.4嗎啡 嗎啡是IV PCA最常用的阿片類藥物，其活性代謝產(chǎn)物嗎啡-3- 葡糖苷酸（M3G）和嗎啡-6-葡糖苷酸（M6G）的積累，可能使不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間延長(zhǎng)。嗎啡是主要由腎臟代謝，因此，M3G可以更迅速地積累在腎功能受損和老年患者，可能導(dǎo)致副作用。M6G比嗎啡更有效，但積聚比M3G的更慢，不得在短期反復(fù)使用。IV PCA嗎啡的不良事件，包括惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，鎮(zhèn)靜，和呼吸抑制的發(fā)生率，見表2。IV PCA在臨床前模型表明嗎啡低治療指數(shù)，因此嗎啡不再是對(duì)所有患者術(shù)后疼痛的理想選擇。

1.2.5氫嗎啡酮 氫嗎啡酮主要由肝臟代謝，效果約5倍以上嗎啡。氫嗎啡酮的臨床療效與劑量相關(guān)的，其不良事件的發(fā)生是類似嗎啡。6個(gè)主要的阿片類藥物（丁丙諾啡，芬太尼，氫嗎啡酮，度冷丁，嗎啡，舒芬太尼）的使用相關(guān)的不良事件的一個(gè)系統(tǒng)性回顧后發(fā)現(xiàn)，度冷丁（67.9%）是阿片類藥物中最易出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物，而氫嗎啡酮（42.7%）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有影響（主要是鎮(zhèn)靜）。此外，氫嗎啡酮的代謝物3-葡糖苷酸在大劑量可能會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)靜。

1.2.6芬太尼 芬太尼沒有活性代謝產(chǎn)物，在臨床前模型比嗎啡顯示更廣泛的治療指數(shù)（約300 LD50/ED50半數(shù)致死量/有效劑量，見表3）。芬太尼鎮(zhèn)痛是嗎啡的80～100倍，并且呼吸抑制發(fā)生率少于嗎啡。不過(guò)，芬太尼可能會(huì)出現(xiàn)更多的IV PCA編程錯(cuò)誤，因?yàn)樗俏⒖说膭┝?。此外，芬太尼是非常親脂性，因此，其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是快速、高效，其次是一個(gè)短的半衰期α-再分配，起效快，但作用時(shí)間短。因此，患者可能需要經(jīng)常重復(fù)使用或使用了更高的負(fù)荷劑量，導(dǎo)致呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加了，所以不建議這樣使用。

1.2.7舒芬太尼 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，和芬太尼一樣沒有活性代謝產(chǎn)物。鎮(zhèn)痛5～10倍以上芬太尼，術(shù)后使用阿片類藥物在臨床前模型中治療指數(shù)最高（約25000），這種治療指數(shù)高，可能與臨床相關(guān)的，因?yàn)槭娣姨岬暮粑种频陌l(fā)生率相比與嗎啡，阿芬太尼，芬太尼低。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在30名曾接受腹部手術(shù)的患者，舒芬太尼血氧飽和度下降值（3.4%）相比與嗎啡（23.3%）和阿芬太尼（18.9%）少[10]。此外，舒芬太尼與芬太尼不同，不會(huì)顯示在血藥濃度的延遲過(guò)程與消除相矛盾。一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲在41例患者行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)藥代動(dòng)力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)9例單靜推劑量芬太尼的患者具有增加血漿中的二級(jí)血藥濃度高峰，從注射后4～15 h出現(xiàn)二級(jí)血藥濃度高峰增加從29%～79%[11]。相比之下，只有1例患者，靜推舒芬太尼后二級(jí)高峰在注射后7 h增加了43%。這些二次的血藥濃度峰值解釋了大家所知的芬太尼延遲呼吸抑制。因此，基于其高治療指數(shù)和可靠的藥動(dòng)學(xué)特征，舒芬太尼可能是一個(gè)最佳的術(shù)后PCA的阿片類藥物。

2系統(tǒng)性阿片PCA的治療進(jìn)展

正在開發(fā)的新模式系統(tǒng)性PCA與IV PCA相比創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)化給藥方案。這些措施包括：舌下含服，霧化吸入，滴鼻，和口服PCA的系統(tǒng)。這些系統(tǒng)不需要預(yù)編程，從而消除了編程和用藥失誤的可能性，并減少所需的準(zhǔn)備時(shí)間。所有這些措施均可減少IV通道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并讓患者的移動(dòng)性與IV PCA相比更大緩解。

2.1舌下含服PCA 舒芬太尼NanoTab PCA系統(tǒng)（AcelRx制藥，紅木城，加利福尼亞，美國(guó)）是專為舒芬太尼舌下給藥。該系統(tǒng)涉是3 mm直徑口腔反式粘膜劑型，以盡量減少唾液的反應(yīng)，置于舌下含服預(yù)編程，鎖定功能和無(wú)線電頻率識(shí)別（RFID）的手持設(shè)備，用戶識(shí)別。雖然IV舒芬太尼血漿半衰期短，但在第二階段評(píng)估時(shí)，口腔反式舒芬太尼粘膜吸收，在健康志愿者中的藥代動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果表明：舌下舒芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)是非常適合作為術(shù)后鎮(zhèn)痛。舌下NanoTab允許舒芬太尼，以保持一個(gè)較長(zhǎng)的血漿半衰期和與靜脈注射相比更安全的Cmax。

2.2吸入PCA 吸入嗎啡系統(tǒng)（AERx疼痛管理系統(tǒng)； Aradigm公司，海沃德，加利福尼亞，美國(guó)），有許多的安全功能，典型的PCA（即，鎖定期，多個(gè)患者的劑量）比較的療效和IVPCA嗎啡安全性標(biāo)準(zhǔn)在第二階段的研究[12]。吸入芬太尼（AeroLEF；YM生物科技公司，密西沙加，ON，加拿大）使用呼吸激活霧化器，也表明了在骨科手術(shù)后的術(shù)后疼痛患者在第二階段研究的療效。

2.3口腔PCA 口腔PCA的設(shè)備（Avancen美國(guó)芒特普萊森特，SC）是鎖定到一個(gè)IV桿內(nèi)的患者到RFID腕帶。RFID腕帶編程到器件中，放在患者的手腕上。在鎖定時(shí)間結(jié)束，一個(gè)綠色的就緒燈指示下一個(gè)劑量的可用性。患者術(shù)后疼痛記錄設(shè)備的疼痛量表（0～10）的水平，并刷卡在設(shè)備前面的腕帶，紙匣能夠打開至打開位置，和患者可以取出一個(gè)藥片。此外，>80%的護(hù)士報(bào)告易于編程，易于獲取數(shù)據(jù)配藥服藥，節(jié)省時(shí)間簡(jiǎn)單行事。雖然這項(xiàng)口頭PCA設(shè)備是一個(gè)很好的替代護(hù)士交付的口服片劑，用于治療中度至重度術(shù)后疼痛的效用將是有限的，尤其是在\"口無(wú)\"患者。

3概要

IV PCA仍然是術(shù)后疼痛管理的主體，但這種方法和常用的阿片類藥物存在自身的缺點(diǎn)。因此未來(lái)的PCA需要易于使用，患者自控，不容易出錯(cuò)和副作用較少。這些新方法可能會(huì)提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。IV PCA的錯(cuò)誤降低了患者的安全，增加了成本，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展這些替代PCA方法，以盡量減少這樣的錯(cuò)誤，使術(shù)后疼痛管理更有效，更安全。

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