經(jīng)傷椎椎弓根植骨在胸腰椎爆裂骨折治療中的應(yīng)用研究

摘要：胸腰椎骨折多由組合暴力所致，大多數(shù)屬于不穩(wěn)定性骨折，需手術(shù)治療。目前臨床上普遍應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)，可以達(dá)到三柱固定，近期療效滿意。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，對遠(yuǎn)期的治療效果越來越重視。對此結(jié)合手術(shù)予損傷椎體節(jié)段充分植骨成為關(guān)鍵?，F(xiàn)就胸腰椎爆裂性骨折治療中經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨在臨床的應(yīng)用及研究進(jìn)展等方面予以綜述。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折；爆裂性骨折；經(jīng)椎弓根植骨；治療

胸腰椎骨折是指處于T11～L2節(jié)段的脊柱骨折，其中10%～20%為爆裂性骨折。隨著交通事業(yè)、現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)的發(fā)展以及建筑行業(yè)的增加，胸腰椎骨折患者也隨之急劇上升。同時由于社會的老齡化，老年人因骨質(zhì)疏松引起胸腰椎骨折亦有增多的趨勢。其大部分需手術(shù)治療[1]，目前臨床上普遍應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)[2]，但塌陷的傷椎在復(fù)位后常形成\"蛋殼樣\"改變[3]，使螺釘承受較大應(yīng)力，力矩較大，容易發(fā)生疲勞斷裂[4]，需要植骨以有效減少術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)固定失敗、骨折椎體再塌陷及矯正角度的丟失，促進(jìn)骨折愈合[5]。目前臨床上多采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨。

1植骨的必要性和生物力學(xué)基礎(chǔ)

1983年，Denis[6]提出將胸腰椎不穩(wěn)定骨折分為：①壓縮型（A型）；②爆裂型（B型）；③ 屈曲分離型（C型）；④骨折脫位型（D型）。Denis認(rèn)為胸腰椎骨折后的穩(wěn)定性主要取決于三柱受損情況，三柱中有兩柱受累一般視為不穩(wěn)定骨折，若椎體壓縮>1/2，以及椎板骨折移位、關(guān)節(jié)突排列紊亂、椎弓根間距增寬、棘突間距增大時均屬于不穩(wěn)定性骨折，并認(rèn)為中柱是脊柱穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu)。胸腰椎爆裂性性骨折在治療上大多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，除骨折復(fù)位、減壓、內(nèi)固定外，還應(yīng)予充分、有效的植骨融合，從而達(dá)到恢復(fù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)、徹底治愈胸腰椎骨折的目的。研究表明，在有良好前、中柱的完整結(jié)構(gòu)中，確定有80%的負(fù)荷通過前、中柱，20%的負(fù)荷通過后柱[7]，約10%的應(yīng)力通過內(nèi)固定系統(tǒng)，但切除中前柱之后，經(jīng)過內(nèi)固定系統(tǒng)傳導(dǎo)的應(yīng)力提高了11倍，過大的應(yīng)力增加了發(fā)生內(nèi)固定斷裂的可能性[8]，在臨床工作中不少見，即使牢靠的內(nèi)固定也會疲勞失敗。后路堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定矯正了脊柱的后凸畸形，恢復(fù)了椎體高度，并且為術(shù)后的骨重建創(chuàng)造了條件，但任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定都只能起到臨時支撐作用，雖然提高內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度，可以減少內(nèi)固定失敗的可能，但是又造成了固定范圍內(nèi)的應(yīng)力遮擋，進(jìn)而出現(xiàn)骨丟失、骨質(zhì)疏松，融合骨質(zhì)截面積下降[9]。若內(nèi)固定同時行植骨融合，則有利于維持脊柱的長期穩(wěn)定，已成為手術(shù)治療胸腰椎骨折的標(biāo)準(zhǔn)之一，已被多數(shù)學(xué)者贊同[10]，為了獲得長期的穩(wěn)定性，需要損傷節(jié)段自身的骨性支持?？蓱?yīng)用椎體內(nèi)植骨、椎體增強(qiáng)技術(shù)等方法來解決上述問題。以往的植骨融合多采用后外側(cè)椎間植骨，椎板間植骨，經(jīng)橫突植骨，經(jīng)關(guān)節(jié)突植骨等方法，這些植骨方法只是加強(qiáng)了后柱的張力帶作用，對前、中柱的負(fù)重作用幫助有限，經(jīng)椎弓根植骨的良好療效，首先因?yàn)槠浞霞棺档纳锪W(xué)，另外也得益于術(shù)中對傷椎的撬撥復(fù)位，臨床上胸腰椎骨折大多為前屈及垂直損傷，應(yīng)力多集中在椎體前部，所以植骨區(qū)域應(yīng)選擇椎體的前、中柱才能有效恢復(fù)椎體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折愈合，防止椎體高度復(fù)位后再丟失，經(jīng)椎弓根植骨恰好符合這一植骨要求，合乎生物力學(xué)的植骨部位是在傷椎內(nèi)，應(yīng)增強(qiáng)前、中柱的支撐能力。Toyone[11]認(rèn)為，椎體內(nèi)植骨能有效保持椎體高度及防止脊柱后凸畸形的發(fā)生。而經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨可達(dá)到椎體前緣充實(shí)，早期對椎體前緣及椎體中部起到機(jī)械撐開作用，相對恢復(fù)椎管容積，骨性愈合后能維持椎體前緣高度及脊柱的生理曲度。因而，在傷椎內(nèi)作植骨是減少脊柱骨折內(nèi)固定后產(chǎn)生遲發(fā)性腰背痛、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)、矯正度丟失、畸形加大、內(nèi)固定松動折斷等并發(fā)癥的有效措施，并保留了脊柱手術(shù)節(jié)段運(yùn)動范圍[12]。

2經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨

目前植骨融合入路有前路、后路或前后聯(lián)合入路。方法包括前中柱的椎體內(nèi)和椎間植骨融合，后柱的椎板間、棘突間、關(guān)節(jié)突和橫突間植骨融合以及微創(chuàng)技術(shù)植骨。椎體內(nèi)植骨術(shù)式主要有兩種，即經(jīng)雙側(cè)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨及經(jīng)椎管傷椎椎體內(nèi)植骨[13]。目前椎體內(nèi)植骨的臨床報道多為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，該術(shù)式創(chuàng)傷小，對椎管干擾少，易于被臨床醫(yī)師接受。

1986年，Danianx[14]首次采用了經(jīng)椎弓根植骨法，經(jīng)椎弓根植顆粒骨與經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)注入具有凝固特性的材料立即重建椎體強(qiáng)度的椎體成形術(shù)比較，在防止灌注材料滲漏方面較為簡單和安全，且能有效地充填椎體內(nèi)的缺損和裂隙，此種植骨方式未破壞椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)的功能。該法具有撬撥軟骨板復(fù)位操作簡便、創(chuàng)傷小、植骨易融合的優(yōu)點(diǎn)[15]；但有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨并不能有效減少內(nèi)固定失敗。楊維權(quán)等[16]認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨法植骨量有限，充填不確定，特別是傷椎椎體內(nèi)空隙較大時，術(shù)后難以達(dá)到重建穩(wěn)定性的滿意效果，這是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的重要原因。近年來人們不斷改良經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨的手術(shù)技巧，關(guān)于植骨量，結(jié)合術(shù)前CT及X線等影像學(xué)檢查，椎體骨折撐開復(fù)位后，必然形成一蛋殼樣空腔，其體積可參考骨水泥椎體后凸成形術(shù)中經(jīng)球囊擴(kuò)張后骨水泥注射量，早期文獻(xiàn)介紹的量較大，每個椎體達(dá)8～12 mL，近期大多推薦4～6 mL[17]，故可認(rèn)為其空隙體積4～6 cm3，填充該體積骨顆粒量約需5 g?，F(xiàn)相應(yīng)的經(jīng)椎弓根植骨器械也在不斷改良，并應(yīng)用于臨床取得良好植骨效果[18]。以往植骨時需臨時拆除植骨側(cè)的連接棒，影響撐開復(fù)位效果，現(xiàn)植骨操作技術(shù)也不斷在改良，在傷椎椎弓根開口需適當(dāng)偏外，椎弓根釘與矢狀面成角也隨之加大，保證安裝兩側(cè)支撐棒后不會遮擋傷椎椎弓根釘孔，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)入點(diǎn)無誤后，使用絲錐擴(kuò)大椎弓根，深度4.0～4.5 cm，并進(jìn)行擴(kuò)孔，直徑為0.55～0.75 cm，深度達(dá)椎體前后徑3/4即可。用椎弓根探子探查孔的四周無破裂后，使用特制的直或彎形撬撥器經(jīng)椎弓根孔進(jìn)入，撬起塌陷骨塊，并防止穿透前壁及側(cè)方，將植骨器內(nèi)塞入剪好的植骨骨粒，進(jìn)入椎弓根后用相應(yīng)大小的頂棒推入并壓實(shí)。由前向后逐層植入，頂棒推入骨碎塊時阻力不可過大，再遇阻力后拔除，在直視下將植骨骨粒填入椎弓根孔壓實(shí)[19]植骨完畢后椎弓根入口處涂上骨蠟。

后路椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨逐漸被認(rèn)識，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨既能幫助恢復(fù)傷椎高度，可將塌陷的椎體中央部分的軟骨板復(fù)位，起到支撐作用，又可起到良好的骨誘導(dǎo)作用，骨性愈合后還能維持椎體前緣高度及脊柱的生理曲度，從而重建椎體前、中柱穩(wěn)定性為傷椎術(shù)后保持長期生物學(xué)穩(wěn)定提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，避免蛋殼效應(yīng)，防止后凸畸形發(fā)生，降低內(nèi)固定失敗率。曹治東等[20]認(rèn)為經(jīng)椎弓根植骨不但能復(fù)位骨折，重建椎體高度，更能提供脊柱即時及晚期穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定并發(fā)癥。VANHERCK等[21]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根植骨可有效恢復(fù)前柱高度，可保持脊柱的術(shù)后矯正狀態(tài)直至骨折愈合。

經(jīng)椎弓根植骨的主要優(yōu)點(diǎn)：①分散承載，充填了傷椎內(nèi)空隙，減少了斷釘、斷棒、內(nèi)固定物松動等發(fā)生率，能維持良好的傷椎高度和腰椎弧度；②利用后路椎弓根螺釘?shù)耐ǖ肋M(jìn)行椎體內(nèi)植骨，同時單一入路解決了植骨和重建，操作簡單省時，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，術(shù)中不必向外側(cè)剝離組織，無須準(zhǔn)備植骨床，無需大塊髂骨取骨，因椎體內(nèi)需要植骨量較小，在去除修平棘突及椎板時取下的碎骨塊即夠使用，并且自體骨具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)性能，仍是公認(rèn)的最好的植骨材料，國內(nèi)外相關(guān)報道也顯示這種手術(shù)方法隨訪效果非常好[22-24]。

3結(jié)論

胸腰椎爆裂性骨折治療的根本目的是為了改善患者的生活質(zhì)量，椎弓根內(nèi)固定作為一種符合生物力學(xué)原理的固定方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科臨床，它為椎體骨折恢復(fù)的早期穩(wěn)定提供了可靠保證，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為充分植骨融合是遠(yuǎn)期穩(wěn)定的重要因素。何種植骨方式可以為脊柱提供永久的的穩(wěn)定是目前關(guān)注的熱點(diǎn)。采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨能幫助恢復(fù)傷椎高度，重建傷椎自體的穩(wěn)定性，更加符合生物學(xué)穩(wěn)定性，椎體內(nèi)植骨將在胸腰椎不穩(wěn)定性爆裂型骨折的治療中不斷發(fā)展，一定會具有廣闊的發(fā)展前景。

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