利尿藥在治療心衰中的臨床運(yùn)用

摘要：心衰綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的嚴(yán)重階段和終末結(jié)局，它是一種復(fù)雜的臨床癥候群，一旦起始以后，機(jī)體將產(chǎn)生一系列病理生理變化，直接危及患者生命。利尿藥，通過直接或間接作用于腎臟，遏制溶質(zhì)和水的重吸收，減輕水腫癥狀，改善心功能，進(jìn)而達(dá)到增加尿量，緩解心衰患者器官功能的目的，因此利尿藥是心力衰竭治療的基本用藥，利尿藥在心力衰竭治療中具有重要地位。

關(guān)鍵詞：利尿藥；心衰；臨床應(yīng)用

1 利尿藥的分類

根據(jù)利尿藥的利尿效能可將其分為三種類別[1]，①高效利尿藥，以呋喃苯胺酸、丁苯氧酸、布美他尼等為代表，主要作用部位是髓袢升支髓質(zhì)部，能擴(kuò)張全身小動(dòng)脈，減少周圍血管的阻力。②中效利尿藥，以雙氫氯噻嗪為代表，主要作用部位是遠(yuǎn)曲小管近端，抑制遠(yuǎn)端和近端腎小管對(duì)鈉的再吸收，促進(jìn)鈉離子和水的排出。③低效利尿藥，以螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、乙酰唑氨、氨氯吡咪為代表，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，通過保鉀利尿或者抑制碳酸酐酶實(shí)現(xiàn)利尿作用。

2 利尿藥在心衰患者中的運(yùn)用

2.1利尿藥臨床運(yùn)用于治療心衰的基本原理 心衰綜合征是一種復(fù)雜的臨床癥候群，一旦起始以后，機(jī)體將產(chǎn)生一系列病理生理變化，直接危及患者生命[2]。對(duì)于心力衰竭患者，靜脈壓增高，腎小管重吸收的增加，醛固酮分泌增多等導(dǎo)致了水鈉潴留，導(dǎo)致惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重心力衰竭。臨床運(yùn)用利尿藥，通過直接或間接作用于腎臟，遏制溶質(zhì)和水的重吸收，使患者體內(nèi)鈉離子被排出，減輕水腫癥狀，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低心室充盈壓（即前負(fù)荷），從而改善心功能，從而達(dá)到增加尿量，緩解心衰患者器官功能的目的[3]。

2.2利尿藥臨床運(yùn)用于治療心力衰竭的重要地位及原因 利尿藥自20世紀(jì)40年代起即開始應(yīng)用于心衰的治療，至今仍具有重要的地位[4]。對(duì)于心力衰竭，我國(guó)的CHF 診治建議標(biāo)準(zhǔn)治療：以利尿藥為基礎(chǔ)，以ACEI/ARB 和β受體阻滯藥（ BB） 為核心，以地高辛為重要輔助的綜合治療，而在美國(guó)的急性失代償性心力衰竭（ADHF）注冊(cè)登記（ADHERE）中，90%的患者使用了利尿藥，由此知利尿藥在臨床治療心力衰竭具有極為重要的地位。與任何其他治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退，而其他藥物如洋地黃，ACEI或β受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。利尿藥是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物，也是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵。隨著發(fā)展，關(guān)于心力衰竭的治療策略有所改變，其治療原則由過去的\"強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管\"為基礎(chǔ)的治療策略，轉(zhuǎn)變?yōu)樵趶?qiáng)心利尿基礎(chǔ)上重點(diǎn)阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌和活化因子的治療，以減輕心肌毒害，保護(hù)已受損的心肌細(xì)胞，但利尿藥在臨床應(yīng)用的重要地位依舊沒有改變。

2.3利尿藥臨床應(yīng)用于治療心力衰竭時(shí)藥物及劑量的選擇 利尿藥適用于所有有體液儲(chǔ)留證據(jù)或曾有過體液儲(chǔ)留的心力衰竭患者，但因其種類繁多，使用往往不規(guī)范，且關(guān)于如何與其它治療藥物聯(lián)合應(yīng)用更加有效地治療心力衰竭，各持己見。通過調(diào)查大量樣本的心力衰竭住院患者利尿劑的使用率、劑量、近幾十年應(yīng)用變化及其劑量和種類，在利尿藥臨床應(yīng)用于治療心力衰竭時(shí)藥物及劑量的選擇有如下幾點(diǎn)：

2.3.1對(duì)于急性失代償性心力衰竭（ADHF），以急性左心衰竭最為常見，常危及生命，必須緊急施救和治療。對(duì)存在顯著液體超負(fù)荷的心力衰竭患者，臨床即刻靜脈使用袢利尿藥[5]，并且使用袢利尿藥能夠有效地緊急搶救治療ADHF患者。

2.3.2對(duì)于輕度至中度的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，臨床運(yùn)用噻嗪類利尿藥，適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心力衰竭患者（Ⅰ類，B級(jí)推薦意見）[6]。通常使用氫氯噻嗪25～100mg/d，或吲噠帕胺2.5～5.0mg/d。當(dāng)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）低于30ml/（min·1.73m2）時(shí)，認(rèn)為噻嗪類利尿藥無效，可選用袢利尿藥。

2.3.3對(duì)于中度及以上慢性心力衰竭患者，臨床運(yùn)用呋塞米治療[7]。因?yàn)檫蝗诪槎绦Ю蛩?，劑量?0～80mg/次，所以需口服2～3次/d，否則利尿作用在短期內(nèi)消失后更促使腎對(duì)水鈉潴留，造成相反的效果。

2.3.4對(duì)于嚴(yán)重心衰患者，臨床運(yùn)用利尿藥治療的反應(yīng)不是特別好，心力衰竭越重，其對(duì)利尿藥反應(yīng)越差。臨床加大劑量利尿效果不好， 但采用中等劑量分多次給藥效果較好，并且采用袢利尿藥聯(lián)合運(yùn)用噻嗪類利尿藥，二者協(xié)同作用[8]加強(qiáng)效果，但是其協(xié)同作用有導(dǎo)致過度利尿及血鉀過低危險(xiǎn)， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

2.3.5關(guān)于利尿藥的劑量 在臨床應(yīng)用中，通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量直至尿量增加[9]，體重每天減輕0.5～1.0kg。利尿藥應(yīng)用的目的是控制體液潴留，一旦病情控制，即可以最小有效劑量長(zhǎng)期維持?？?d或隔日1 次，甚至1～2 次/w。一般需無限期使用。在長(zhǎng)期維持期間仍應(yīng)根據(jù)體液潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量，每日體重變化是最可靠的檢測(cè)指標(biāo)。

2.4利尿藥臨床應(yīng)用于治療心力衰竭時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)[10] 電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全等是可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)。利尿藥引起電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)為低鈉、低鉀、低鎂血癥，誘發(fā)心律失常；過量利尿藥可降低血壓，損傷腎功能，引起癥狀性低血壓，導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)一步惡化；大藥量袢利尿藥及和其他耳毒性的藥物（氨基糖苷類） 聯(lián)用時(shí)，利尿藥的峰值濃度和耳毒性的關(guān)系非常密切。大多數(shù)慢性心力衰竭患者需要長(zhǎng)期維持利尿藥治療，在利尿藥治療的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。

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編輯/哈濤