單側(cè)空間忽略的檢測(cè)方法與治療

摘要：?jiǎn)蝹?cè)空間忽略是腦卒中后立即出現(xiàn)的最常見(jiàn)的行為認(rèn)識(shí)障礙之一，其物征為受損對(duì)側(cè)肢體感知覺(jué)缺失，不能注意對(duì)側(cè)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、甚或嗅覺(jué)的刺激，伴空間定位等行為能力的異常。國(guó)內(nèi)外關(guān)于單側(cè)空間忽略的檢測(cè)與治療方面的研究已較為全面，作此綜述。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)蝹?cè)空間忽略；腦卒；方法與治療

單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是患者對(duì)來(lái)自大腦病損半球?qū)?cè)的刺激無(wú)反應(yīng)，可表現(xiàn)為視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、軀體等方面的忽略。通常認(rèn)為是一種神經(jīng)心理學(xué)疾病，直接影響康復(fù)預(yù)后[1]。腦卒中患者USN的發(fā)病率較高，約占40%，是患者康復(fù)的最大阻礙因子[2]，因此，對(duì)USN患者進(jìn)行及時(shí)、正確的評(píng)價(jià)和治療有著重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，對(duì)于USN檢測(cè)方法與治療方面的研究也越來(lái)越深入，綜述如下。

1 檢測(cè)方法

從國(guó)內(nèi)外常用單側(cè)空間忽略檢測(cè)方法中篩選出8種進(jìn)行評(píng)測(cè)。檢測(cè)工具為鉛筆和白紙。被檢者取坐位，檢測(cè)環(huán)境安靜，光線(xiàn)明亮。

1.1刪除試驗(yàn)（cancellation test）[3] 檢查者用鉛筆在白紙正中的任意一條線(xiàn)段上示范勾劃動(dòng)作，并要求被檢者用鉛筆勾劃在一張B5紙上隨機(jī)分布的40條線(xiàn)段，被檢者的頭與眼睛可以自由活動(dòng)，檢查時(shí)間無(wú)限制。對(duì)不理解該方法者可以重復(fù)演示一遍。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分為實(shí)驗(yàn)紙一側(cè)被刪除的線(xiàn)段數(shù)量≤1/3；2分為實(shí)驗(yàn)紙一側(cè)被刪除的線(xiàn)段數(shù)量>1/3，<2/3；1分為實(shí)驗(yàn)紙一側(cè)被刪除的線(xiàn)段數(shù)量>2/；0 分為實(shí)驗(yàn)紙上的線(xiàn)段全部被刪除[4]。

1.2數(shù)字消去法[5] 要求被檢者將一組隨機(jī)數(shù)字中的數(shù)字\"1\"（共12 個(gè)）全部用鉛筆劃掉。檢查者可做示范，不理解該方法者可以重復(fù)演示一遍。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分為劃去實(shí)驗(yàn)紙上1～4 個(gè)數(shù)字\"1\"；2 分為劃去實(shí)驗(yàn)紙上5～8 個(gè)數(shù)字\"1\"；1分為劃去實(shí)驗(yàn)紙上9～11 個(gè)數(shù)字\"1\"；0 分為劃去實(shí)驗(yàn)紙上全部數(shù)字\"1\"。

1.3平分直線(xiàn)法（line bisection test）[6] 在紙的中央畫(huà)一條水平線(xiàn)段，要求被檢者通過(guò)目測(cè)找出中點(diǎn)。選取3條不同長(zhǎng)度的線(xiàn)段，分別為5cm、7.5cm、和10cm。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分為所找中點(diǎn)位于線(xiàn)段一側(cè)小于1/5處；2分為所找中點(diǎn)位于線(xiàn)段一側(cè)>1/5，但<1/3處；1分為所找中點(diǎn)位于線(xiàn)段一側(cè)>1/3，但<1/2 處；0分為所找中點(diǎn)位于線(xiàn)段中心點(diǎn)或左右不超過(guò)0.5mm處[4]。

1.4畫(huà)鐘試驗(yàn)（clock-drawing）[5] 要求被檢者在直徑為6.5cm 的圓環(huán)形紙內(nèi)填寫(xiě)12 個(gè)鐘點(diǎn)數(shù)字。不會(huì)寫(xiě)字者可用短線(xiàn)代替數(shù)字，檢查者在一旁注明數(shù)字。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：4分為將12 個(gè)數(shù)字全部寫(xiě)在右側(cè)；3 分為將大部分?jǐn)?shù)字的位置放置錯(cuò)誤；2 分為每個(gè)數(shù)字間隔均等，但位置不準(zhǔn)確，或僅將12點(diǎn)至6點(diǎn)的數(shù)字放在右側(cè)的正確位置上；1 分為大部分?jǐn)?shù)字的位置放置準(zhǔn)確，個(gè)別數(shù)字位置不準(zhǔn)確；0分為數(shù)字放置完全正確。

1.5自由畫(huà)圖（free-hand drawing）[7，8]：要求被檢者根據(jù)自己的想象，畫(huà)出一個(gè)帶有數(shù)字的鐘面、一座房子及一朵花莖上有兩片葉子的花。對(duì)文化程度較低者，可用通俗的語(yǔ)言加以解釋。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分為只畫(huà)出整個(gè)圖形的一半；2分為圖形可以辨認(rèn)；1分為圖形大部分正確；0分為圖形完全正確。

1.6字體試驗(yàn)[9]（character test） 要求被檢者將實(shí)驗(yàn)紙上10個(gè)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、且都含有左右兩個(gè)偏旁的漢字照抄一遍，如葉、村、功、現(xiàn)、壞、好、加、松、時(shí)、明。對(duì)文盲應(yīng)鼓勵(lì)其抄寫(xiě)。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：10個(gè)字抄寫(xiě)完全正確為0分，抄錯(cuò)1個(gè)（筆畫(huà)缺少或增多）計(jì)1分，最多計(jì)10 分。

1.7臨摹畫(huà)圖（copying drawing）[5，8，10，11] 要求被檢者臨摹所給出的模式圖（空心十字、一盆花、一幅人體圖和一座房子）。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：3分為只畫(huà)出圖的一側(cè)（簡(jiǎn)單圖形），或忽略掉其中的1～2 個(gè)圖形（復(fù)雜圖形）；2分為圖形可以辨認(rèn)；1分為圖形大部分正確；0分為圖形完全正確。

1.8目測(cè)黑點(diǎn)數(shù)[11] 要求被檢者數(shù)實(shí)驗(yàn)紙上的一行黑點(diǎn)數(shù)（8 個(gè)）。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：完全正確計(jì)0分，少數(shù)或多數(shù)1個(gè)計(jì)1分，最多計(jì)8分。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以上每項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果0分為正常；≥1分為異常，其中1分為輕度異常，2分為中度異常，≥3 分為重度異常。8項(xiàng)檢測(cè)中任意3項(xiàng)以上為異常即可診斷為USN。

檢測(cè)USN最經(jīng)典的方法是刪除試驗(yàn)，直線(xiàn)平分法和臨摹畫(huà)圖也比較常用，其他方法在不同地區(qū)的應(yīng)用情況不同。一般在診斷USN時(shí)，多采用2～3種檢測(cè)方法，統(tǒng)一定論。李紅玲等[13]研究推薦在USN的檢測(cè)中，首推刪除試驗(yàn)和數(shù)字消去法，其次為自由畫(huà)圖和畫(huà)鐘試驗(yàn)，再次為臨摹試驗(yàn)和平分直線(xiàn)法。

3 治療

單側(cè)空間忽略治療方法的最新進(jìn)展，闡述如下。

多巴胺受體激動(dòng)劑阿撲嗎啡可減少忽略癥狀，而多巴胺受體阻斷劑可逆轉(zhuǎn)該治療作用，提示：多巴胺的激動(dòng)劑可能有效治療忽略。

3.1半側(cè)激活的方法及強(qiáng)制性使用馮建中法（constraint induced therapy，CIT） 最近，CIT是一項(xiàng)倍受關(guān)注的半側(cè)忽略治療技術(shù)，即在健側(cè)肢體上采用固定裝置以減少健肢的使用，而用90%的清醒時(shí)間內(nèi)誘導(dǎo)患者使用患肢達(dá)數(shù)周，集中、反復(fù)訓(xùn)練患肢可以充分發(fā)揮其運(yùn)動(dòng)潛能。但此肢術(shù)要求手和手腕的主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)，這可能限制了一些嚴(yán)重偏癱患者的使用。眼罩和半側(cè)空間遮蓋眼鏡：遮蔽左側(cè)忽略患者的右眼，可以提高其對(duì)左側(cè)物體的注意水平，已有實(shí)驗(yàn)證明，右眼配戴眼罩可顯著提高對(duì)左側(cè)的注意力。

3.2早期積極向患側(cè)轉(zhuǎn)身 方乃權(quán)等[14]研究了60例首次腦卒中后左側(cè)偏癱，通過(guò)CBIT-HK（Chinese behavioral Inattention test-Hong Kong）測(cè)試后確診患有單側(cè)忽略障礙的患者，隨機(jī)分為2組干預(yù)組與1組對(duì)照組。第1干預(yù)組使用主動(dòng)向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)身軀方法（trunk rotation，TR），第2干預(yù)組使用TR及特殊眼鏡遮蓋雙眼視野右側(cè)半邊，對(duì)照組只使用日常生活活動(dòng)及手功能訓(xùn)練。研究結(jié)果顯示主動(dòng)向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)軀干（功能方法）與結(jié)合半邊視野遮蔽（補(bǔ)償方法）的治療效果較佳。加強(qiáng)了患者的轉(zhuǎn)移功能，尤其是上身起動(dòng)的轉(zhuǎn)移活動(dòng)。

3.3重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic stimulation， TMS） Maravita A等研究了低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）可以顯著改善患者的USN癥狀[15]。研究顯示治療組中重度異常率較治療前降低（P<0.05），而對(duì)照組中重度異常率治療后較治療前盡管無(wú)顯著性差異（P>0.05），但是從異常率本身來(lái)看，治療后較治療前有所降低，說(shuō)明通常的康復(fù)手段對(duì)冶療半側(cè)空忽略有一定的效果，但遠(yuǎn)不及rTMS的療效。rTMS作為一種無(wú)創(chuàng)性、新興的治療方法，對(duì)半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)安全有效。

4 討論

半側(cè)空間忽略病變部一般認(rèn)為主要在顳、頂、枕交界處，以右側(cè)半球頂葉病變?yōu)橹?，丘腦后部也是主要病變部位，額葉、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)如基底節(jié)、腦白質(zhì)損傷也可導(dǎo)致USN[16]。 USN是顱腦損傷后常見(jiàn)的癥狀之一，它嚴(yán)重地影響了患者的ADL及其康復(fù)和預(yù)后。其發(fā)病率較高，病例數(shù)較多，且目前尚無(wú)確切的康復(fù)治療方法。但是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，只要從早期開(kāi)始制定康復(fù)措施，積極進(jìn)行干預(yù)、康復(fù)治療，就可以獲得較好的治療效果。

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編輯/哈濤