胃部影像學檢查研究

摘要：胃部影像學診斷在臨床非常普及，方法多樣，近些年有飛速發(fā)展，就影像學在胃部應用的特點及各自優(yōu)缺點進行比較，分析各種類型病變適用的檢查方法或幾種檢查方法配合，以達到對胃Ca的分期、治療后效果觀察以及更為重要的早期病變更好的診斷，以給臨床以準確可靠的影像信息。

關鍵詞：鋇餐透視；胃Ca；CT、MRI診斷；超聲胃造影；胃鏡檢查

胃部疾患在臨床中非常常見，胃腸道也是較早采用影像學檢查的系統(tǒng)之一。近幾十年來，隨著科學技術尤其是計算機技術的飛速發(fā)展，很多新的檢查設備與技術在臨床的應用，包括CT、MRI、超聲、電子纖維內(nèi)鏡等等。在眾多的先進設備和檢查技術前，必須認識到任何檢查方法均各有其長處與不足；只有較詳細地掌握其性能，才能合理運用各項技術，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，建立科學實用的檢查流程，作出盡可能準確的診斷。

1 胃鋇劑造影及胃鏡檢查

傳統(tǒng)的胃部影像學檢查多以胃鋇劑造影及纖維內(nèi)鏡配合，給臨床提供較為完整的胃部病變的影像信息。

X線胃造影是常用的初選檢查法，胃部疾病的癥狀多種多樣，但并無特異性，臨床醫(yī)師依據(jù)臨床表現(xiàn)和體征判斷出患病的確切器官及作出某一疾病的診斷往往較為困難。X線胃腸道多相造影檢查不但能觀察胃本身以及鄰近器官病變所造成的形態(tài)改變，還能了解胃的功能狀態(tài)，是較好初選檢查方法。但傳統(tǒng)的單對比造影對粘膜細微病變的顯示明顯不足。電子纖維內(nèi)鏡可直接觀察粘膜面的變化，還可經(jīng)內(nèi)鏡直接取興趣區(qū)組織進行組織學分析，使起源于胃腸道粘膜面上表淺、微小病變的檢出率大為提高，甚至還能在內(nèi)鏡下進行簡單治療。但內(nèi)鏡檢查也有一些不足，如體質衰弱者，有嚴重心、腦、肺部疾患者，對吞咽障礙者，內(nèi)鏡檢查常不能提供幫助；也不能對病變侵犯的深度進行顯示；內(nèi)鏡檢查還存在著一定的盲區(qū)，對病變部位的判定也常欠精確；此外患者不適感較明顯等。在胃腸診斷醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師熟練掌握各自的技術基礎上，纖維內(nèi)鏡檢查和X線胃腸造影二者才能相互取長補短， 發(fā)揮各自的長處，互為補充[1]。相比胃鏡，傳統(tǒng)單對比胃腸造影的顯示細微病變明顯不足，推動了胃腸雙對比造影技術的發(fā)展。

氣、鋇雙對比造影檢查技術與最初的胃腸道雙對比檢查技術完全不同，不但在檢查中同時運用了氣體與鋇劑密度對比，在造影技術、成像原理、病變的表現(xiàn)等等方面亦不同，使許多單對比造影難以檢查的區(qū)域如賁門區(qū)、前壁，粘膜面上較表淺的糜爛病灶、線性潰瘍等均可有較好的顯示[2]。以此重新確立了胃腸道鋇劑造影的地位。融單對比與雙對比鋇劑胃腸道檢查技術于一體的動態(tài)胃多相造影檢查，不但能與內(nèi)鏡一樣對粘膜表淺性病變作出診斷；而且檢查通常無盲區(qū)、操作方法簡便、痛苦少，適應范圍更廣，它更由于其本身具有的特殊長處，在胃腸道疾病的診斷中有著其它檢查方法所無法實現(xiàn)的作用。

胃鋇劑造影已發(fā)展為數(shù)字化成像、多種采集方法及豐富的后圖像處理手段的階段。不但能很好的顯示常規(guī)造影所顯示的病變特征，也能發(fā)現(xiàn)淺小的與早期的病變，快速的采集手段能對一些功能性病變很好的顯示?？焖龠B續(xù)攝取圖像是數(shù)字成像胃腸檢查中的一大優(yōu)點，這對于處于運動狀態(tài)下的胃腸道檢查是極為有用的，良好的胃腸道多相造影檢查除可以顯示被檢器官的位置、形態(tài)、粘膜及粘膜下病變造成的形態(tài)改變外，還可觀察器官的運動、接納、排出等改變，了解疾病所造成的病理生理變化，是其他方法所不及的。

2 胃CT檢查

CT由于其空間分辯率高，解剖結構顯示清晰，目前仍是胃癌術前分期，特別是T分期的首選影像學檢測方法[2]。胃的CT檢查應特別強調檢查前的準備，否則CT檢查很難取得理想的效果。胃為中空的肌性器官，常處于不同的收縮狀態(tài)下，為了能正確地判斷器官壁的真實厚度及發(fā)現(xiàn)其異常改變，CT檢查時必須口服適量的液體，使之充分擴張，準備不滿意而擴張不好的胃部CT片極易因壁較厚容易造成誤診。純凈水作為器官擴張的對比劑，應用最為廣泛，效果也非常理想。含碘的高密度液體充盈器官腔內(nèi)后，其與器官壁之間的分辨力下降，且會遮蔽部分器官壁組織，影響對器官壁的觀察，以及對厚度的正確判斷。低張藥物可暫時性地抑制蠕動，減少運動偽影；且低張后的器官也使患者容易耐受充液后的擴張；對病變的顯示有利。胃的CT檢查體位根據(jù)需要顯示的不同部位，應采取不同的或側或斜的體位，使全胃各部分顯示滿意。胃CT檢查可取仰臥右后斜位。只要胃內(nèi)飲水得當，90%以上受檢者都能在一次CT連續(xù)掃描中將全胃顯示滿意，且不影響胃外其它臟器的觀察，可作為常規(guī)胃CT檢查體位。

CT 斷層掃描方式使之有非常高的密度分辨力，能顯示胃腸道各器官本身（壁）的橫斷面像。尤其是借助增強掃描動脈期顯示的粘膜下層對胃Ca的診斷非常重要。從而能直接地依據(jù)胃壁的厚度和病變形態(tài)、大小以及病變侵犯程度、與鄰近組織的關系等作出診斷。對確診的惡性腫瘤進行較為可靠術前分期，對胃腸道惡性腫瘤治療后的隨訪復查，對胃鋇劑造影及內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)的病變，幫助定位、定性[3]。同時可觀察肝臟及腹腔、腹膜后有無轉移灶，進行全面評價。但CT對較小的區(qū)域淋巴結及較小的網(wǎng)膜、系膜和臟器的轉移，敏感性和特異性均較低，在分期中可出現(xiàn)高估和低估[4]。

3 胃超聲檢查

胃經(jīng)腹超聲檢查運用已經(jīng)較為普遍，且有它獨特的優(yōu)勢。受檢者以坐位、仰臥位和右側臥位為主，于左中上腹進行系列縱橫向和斜向掃查。當以特制的物質充盈胃，并服用消泡劑以消除附于胃粘膜表面的小氣泡后，能清晰顯示胃壁各層結構，可用來發(fā)現(xiàn)胃壁占位病變，判斷腫塊病變的起源；由于胃腔內(nèi)有滯留液時仍可超聲檢查，對于一些特殊情況如胃幽門梗阻伴胃潴留者可行超聲檢查。但有些特殊部位如胃底顯示常不夠理想。胃腸道內(nèi)鏡超聲采用較小的超聲探頭安置在纖維內(nèi)鏡頭端進行胃腸道腔內(nèi)掃描，可以獲得更為清晰甚至直接在病變表面進行掃描，而且它可對胃腸道壁內(nèi)、外的興趣區(qū)域進行引導下的細針抽吸活檢。保證活檢正確、安全和有效。是纖維內(nèi)鏡活檢無法相比的[1]。超聲能對胃能力有限，對病變與周圍組織結構的顯示能力有限，對遠處淋巴結侵犯和遠處臟器（腹膜、肝）轉移顯示能力稍弱。有些情況如在鑒別胃淋巴瘤、胃浸潤性癌、胃巨粘膜癥中，因三者都有相似的聲像圖而較困難?？诜曉煊皺z查有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶，但目前診斷敏感性尚不高，而且又有較大的技術依賴性[5]。

4 胃MRI檢查

MRI因其掃描時間相對長、空間分辨率較差以及胃為空腔器官，可隨體位、呼吸變化及自身蠕動等變化等原因，在胃腸病變中的應用較其它系統(tǒng)較為滯后。但MRI有極好的組織分辨率，隨著掃描技術發(fā)展，如快速掃描技術和消除偽影序列及呼吸、心臟門控技術等應用使胃腸道應用報道已逐漸增多，且顯示效果并不遜于其它檢查。MRI自身所固有的多方位成像及較高的組織分辨力，促使MRI在胃部病變中的應用逐漸增多。

胃MRI檢查一般以氣體或水擴張胃腔，靜脈注射釓劑增強，使胃壁各層及胃周間隙間關系能被很好地顯示。MRI檢查所采用的造影劑不盡統(tǒng)一，包擴陰性造影劑如水、氣體等，陽性造影劑如不同濃度的釓劑等。不同的對比劑有其自己的優(yōu)點及缺點，放射科醫(yī)師可依據(jù)臨床情況、和所采用的脈沖序列，選用最為合適的。另外同CT一樣也要應用抑制蠕動的藥物，以得到更為清晰的圖像信息。掃描體位也是根據(jù)病變部位而采取適當?shù)捏w位。

MRI已經(jīng)發(fā)展成為可以詳細評價胃排空和蠕動的可靠的、無創(chuàng)性檢查方法，并且沒有電離輻射，也無需應用影響胃生理學的胃內(nèi)插管。胃的肌層在T1WI上表現(xiàn)為在粘膜層、粘膜下層和高信號的腔外脂肪之間的低信號帶[3]。正常肌肉層的低信號帶增厚、中斷或消失，均提示病變侵犯肌層。因為早期胃癌只侵犯胃壁的黏膜及黏膜下層，胃壁厚度不一定發(fā)生改變，所以早期胃癌的MRI診斷仍然比較困難，只能從動態(tài)增強特征來推測[6]。T2期及以上分期胃癌在MRI延遲期掃描時病變區(qū)域明顯強化，比較容易診斷。總之，MRI在胃癌分期方面及判斷腫瘤浸潤深度及周圍侵犯具有很高的準確性。隨著MRI新技術的發(fā)展，MRI在胃部病變的診斷價值會進一步得到體現(xiàn)。MRI動態(tài)增強掃描延遲期對胃癌漿膜面侵犯的診斷十分重要。進展期胃癌在動態(tài)增強MRI上表現(xiàn)為從黏膜面至漿膜面逐步強化，增強早期有利于病灶的檢出，而增強晚期則有利于準確的分期[7]。MRI能對治療后殘余腫瘤與治療后的纖維化區(qū)分。

總之，鋇餐可全面直觀觀察胃形態(tài)、運動、排空等，但腫瘤侵犯程度及胃壁外情況無法顯示；CT、MRI可對大多數(shù)胃Ca作出準確診斷，但需要增強掃描，費用較高，且CT存在輻射危害；超聲檢查在顯示病變方面也尤其獨特的優(yōu)勢，但穿透能力受限制，在病變與周圍組織間關系、中晚期分期方面顯示不夠理想。胃鏡在直視下觀察，并可根據(jù)需要取活檢，臨床中應用廣泛，但也有其盲區(qū)，痛苦較大。CT觀察胃壁增厚及與周圍結構的關系，尤其是腫瘤分期及手術方式及評價預后均有很好的顯示。與超聲相比觀察范圍更全面。MRI根據(jù)信號不同顯示病變與周圍結構的關系、腫瘤分期及手術方式及評價預后均有很好效果。超聲在顯示早期胃Ca方面有較高的價值，但顯示與周圍組織結構關系較CT及MRI稍差。大多數(shù)胃Ca上述手段均可憑一項技術作出較為可靠的診斷，有時需要兩種或多種影像學方法綜合互補達到最佳檢查效果。通常，大部分檢查者習慣超聲、鋇餐、CT、MRI定位后胃鏡活檢證實后行手術治療。

5 展望

上述各項檢查均有漏診或誤診早期胃Ca的報道，也有對其分期與病理比較略有差異。而胃Ca的早期診斷及準確分期對臨床及患者愈后是至關重要的。各項檢查精細化、準確操作的基礎上，對于早期胃Ca的清晰顯示及準確診斷應是胃部檢查技術發(fā)展及研究重點。更新的技術發(fā)展如果對早期病變更好的診斷及鑒別可能會有更高的價值，可更早干預，提高治療質量。

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編輯/哈濤