糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

摘要：腎上腺皮質(zhì)激素包括腎上腺糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid，GC）和鹽皮質(zhì)激素，其中應(yīng)用最廣泛的是糖皮質(zhì)激素，后者又簡(jiǎn)稱為激素，參與機(jī)體內(nèi)的糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝。糖皮質(zhì)激素生成于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，其作用廣泛而復(fù)雜，藥理作用有抗炎、抗毒、抗休克、抗過(guò)敏等[1]。臨床上常用的糖皮質(zhì)激素包括：地塞米松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、倍他米松和氫化可的松等。糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)外科治療中得到廣泛的應(yīng)用，脊髓損傷、腦創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等都需要糖皮質(zhì)激素的參與。

關(guān)鍵詞：腎上腺糖皮質(zhì)激素；神經(jīng)外科；應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的生物效應(yīng)隨用法不同變化巨大。長(zhǎng)時(shí)間大量的實(shí)驗(yàn)研究與臨床實(shí)踐表明，在急性脊髓損傷的治療中，早期應(yīng)大劑量應(yīng)用激素。從藥理原理方面分析，在神經(jīng)保護(hù)方面，大劑量激素可以抑制脂質(zhì)的過(guò)氧化作用，使花生四烯酸和十二碳四烯酸的生成減少，保證組織正常的血流供應(yīng)及能量代謝；使細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少，防止神經(jīng)絲變性、使神經(jīng)元的興奮性增強(qiáng)，突觸有效傳遞。糖皮質(zhì)激素的抗氧化作用占主導(dǎo)地位，支持能量代謝、防止損傷后缺血、維持細(xì)胞內(nèi)正常的鈣離子濃度、抑制脂質(zhì)水解等作用全都?xì)w因于抗氧化作用。

1糖皮質(zhì)激素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的應(yīng)用

各種病原微生物包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等，都可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性或慢性感染性疾病。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中，采取能通過(guò)血腦屏障的抗生素治療，輔之以糖皮質(zhì)激素，可有效降低患者體溫、減輕腦水腫、防止腦膜炎及顱內(nèi)粘連等，提高治愈率[2，3]。嚴(yán)重的顱內(nèi)感染如術(shù)后感染、腦膜炎等情況下，糖皮質(zhì)激素可與抗生素合用減輕顱內(nèi)的炎癥和全身的毒性反應(yīng)。譚建龍等研究結(jié)果顯示，治療小兒結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核桿菌藥物配合糖皮質(zhì)激素治療，可有效發(fā)揮協(xié)同作用，可控制感染、減輕中毒癥狀、降低顱內(nèi)壓和腦膜刺激癥、防止腦積水，改善結(jié)核性腦膜炎患兒的預(yù)后[4]。潘煒華等研究表明，在治療隱球菌腦膜炎時(shí)，采用兩性霉素B治療，配合大劑量的糖皮質(zhì)激素，在有效控制患者體溫，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)高壓的同時(shí)，還可減輕兩性霉素B的副作用[5]。但部分研究提示，治療隱球菌腦膜炎不可長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，否則會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能，使疾病遷延不愈[6]。但當(dāng)患者存在以下情況時(shí)最好避免使用糖皮質(zhì)激素：全身的真菌感染，活病毒疫苗接種后，活動(dòng)性結(jié)核，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重高血壓、應(yīng)激性潰瘍、糖尿病、原因不明的高熱等。

2糖皮質(zhì)激素在脊髓損傷中的應(yīng)用

脊髓損傷機(jī)理可分為神經(jīng)通路的立即斷裂和繼發(fā)性損傷兩方面，其中繼發(fā)性損傷是造成脊髓損傷最主要的因素。繼發(fā)性脊髓損傷可因脊髓神經(jīng)缺血、缺氧，蛋白質(zhì)合成障礙、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷、細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)發(fā)生紊亂、細(xì)胞凋亡等。糖皮質(zhì)激素可保護(hù)損傷的脊髓：①抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，減少病理?yè)p傷；②促進(jìn)受損傷脊髓的血流循環(huán)，保證局部足夠的血氧供應(yīng)；③維持細(xì)胞內(nèi)外Ca離子平衡，維持神經(jīng)纖維正常的興奮性和傳導(dǎo)作用。

甲潑尼龍（MP）是目前臨床治療急性脊髓損傷的首選藥物[7]。其中具有代表性的實(shí)驗(yàn)是美國(guó)國(guó)家急性脊髓損傷研究（National acute spinal cordinjury study，NASCIs）。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，至20世紀(jì)90年代末，共進(jìn)行了三次實(shí)驗(yàn)，從NASCISⅠ至NASCISⅡ，然后到NASCISⅢ，最后得出的結(jié)果提示，MP治療急性脊髓損傷，初始劑量合理、治療間隔時(shí)間和治療持續(xù)時(shí)間恰當(dāng)，是治療成敗的關(guān)鍵。急性脊髓損傷后3h內(nèi)，適應(yīng)于MP24h療程治療；急性脊髓損傷后3～8h內(nèi)，無(wú)復(fù)雜內(nèi)科疾病的患者適用于MP48h療程治療[8，9]。研究結(jié)果還表明，在脊髓損傷8h后才開(kāi)始應(yīng)用MP治療，損傷部位血流量減少，對(duì)MP的攝取量下降，對(duì)神經(jīng)組織即無(wú)保護(hù)作用。治療脊髓損傷的MP劑量，以30mg/kg，采取靜脈沖擊給藥，效果最佳。另外，采用MP保護(hù)神經(jīng)組織，應(yīng)考慮組織的藥代動(dòng)力學(xué)因素，其神經(jīng)保護(hù)作用并非依賴于本身的糖皮質(zhì)激素活性-低于治療劑量的MP即可使特異性糖皮質(zhì)激素受體飽和。

3糖皮質(zhì)激素在高血壓腦出血中的應(yīng)用

激素治療是高血壓腦出血的常規(guī)治療措施.通常采取糖皮質(zhì)激素、甘露醇和速尿聯(lián)合應(yīng)用，可有效治療急性腦水腫。但也有學(xué)者認(rèn)為，使用糖皮質(zhì)激素不利于局部破裂血管的修復(fù)，同時(shí)腦出血患者常合并感染、消化道出血、糖尿病等情況，均不利于糖皮質(zhì)激素的使用。在高血壓腦出血患者的治療中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的情況包括：①患者發(fā)生顱內(nèi)壓增高、有腦水腫癥狀時(shí)采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甘露醇、速尿等治療；②高血壓腦出血后，患者出現(xiàn)腦組織的異常的病理性反應(yīng)時(shí)，采取糖皮質(zhì)激素治療。

4糖皮質(zhì)激素在腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用

腦創(chuàng)傷后糖皮質(zhì)激素使用的主要目的是減輕神經(jīng)損傷、腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。但糖皮質(zhì)激素治療腦創(chuàng)傷的效果一直有較大爭(zhēng)議。支持使用糖皮質(zhì)激素的學(xué)者認(rèn)為，腦創(chuàng)傷后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其是早期大劑量應(yīng)用具有顯著的腦保護(hù)作用。

周良輔總結(jié)認(rèn)為，在腦創(chuàng)傷后早期（傷后3～6h）給與糖皮質(zhì)激素治療，劑量大小與病殘率、死亡率、半年后生存質(zhì)量等方面，治療組與對(duì)照組并無(wú)顯著差異[10]。因此得出不論小劑量或大劑量、傷后早期或晚期給藥，糖皮質(zhì)激素對(duì)重度腦創(chuàng)傷均無(wú)治療作用的結(jié)論。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明，糖皮質(zhì)激素對(duì)于腦創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性腦水腫沒(méi)有治療作用，加之糖皮質(zhì)激素本身具有較多的副作用，特別是長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用更易發(fā)生[11]。因此對(duì)重度腦創(chuàng)傷，特別是伴有明顯高顱壓者，不應(yīng)使用大劑量糖皮質(zhì)激素[12]。

5激素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的治療中長(zhǎng)期扮演重要角色，可作為腫瘤化療、放療和手術(shù)治療的輔助用藥。地塞米松是抗腦水腫的首選藥物，有著較強(qiáng)的抗炎作用，同時(shí)減少水鈉潴留。腦部惡性腫瘤如星型細(xì)胞瘤常導(dǎo)致較嚴(yán)重的腦水腫，在圍手術(shù)期治療中，給予大劑量的甲潑尼龍沖擊療法，可使機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)提高，減輕腦組織水腫，促進(jìn)患者的恢復(fù)。Yamada等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，甲潑尼龍可降低毛細(xì)血管通透性，減少顱內(nèi)腫瘤周圍水腫，改善局部腦組織血流和葡萄糖代謝，從而減輕臨床癥狀和體征。國(guó)內(nèi)丁新民等的臨床對(duì)照試驗(yàn)表明，腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者在手術(shù)前后，常規(guī)劑量甲潑尼龍靜脈給藥3～5d，可減輕瘤周圍水腫，改善患者的神經(jīng)癥狀，且短期內(nèi)應(yīng)用，無(wú)明顯不良反應(yīng)[13]。放射性腦?。≧adiation encephalopathy，REP）是采用放射治療顱內(nèi)腫瘤所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。葉欽勇等研究報(bào)道顯示，甲潑尼龍沖擊療法可抑制REP患者機(jī)體免疫反應(yīng)，但可改善腦部微循環(huán)、保護(hù)血管，縮小病灶體積，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命[14]。甲潑尼龍還可作為顱內(nèi)腫瘤的化療輔助用藥。

綜上所述，在神經(jīng)外科疾病的治療中，糖皮質(zhì)激素作為一種輔助治療藥物，可提高抗菌藥物的療效，降低致殘率及死亡率，改善疾病預(yù)后。但我們也不得不注意到其副作用，糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用，可能抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，加重患者癥狀。因此，采用糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)外科疾病時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，掌握適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)間、劑量和療程，合理使用糖皮質(zhì)激素，提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]舒幼娜，馬葵芬，俞海英.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用[J].抗感染藥學(xué)，2011，8（1）：14-15.

[2]李鑫，楊蕊，臧強(qiáng).糖皮質(zhì)激素的藥理作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際藥學(xué)研究雜志.2009，36（1）：27-28.

[3]李力仙，趙世光，葉遠(yuǎn)柱.糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)外科急癥中應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2003，23（12）：881-882.

[4]譚建龍，王雙，廖再波.結(jié)核性腦膜炎，心包炎患者能使用糖皮質(zhì)激素嗎？（附1例14歲患者的循證治療）[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（12）：1122-1125.

[5]潘煒華，劉曉剛，溫海.糖皮質(zhì)激素在隱球菌性腦膜炎治療中的應(yīng)用研究[J].臨床皮膚科雜志，2004，33（8）：465-467.

[6]胡越凱，張永信.隱球菌腦膜炎的診斷和藥物治療[J].中國(guó)處方藥，2005A（8）：68-69.

[7]趙永青，蘇衍萍，韓鳳岳.甲基強(qiáng)的松龍對(duì)急性脊髓損傷神經(jīng)元保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（6）：367-370.

[8]Hall ED. Drug development in spinal cord injury：what is the FDA 1ooking for？ [J].J Rehabil Res Dev，2003，40（4Suppl 1）：81-91.

[9]Segatore M. Cortieosteroids and traumatic brain injury：status at the end of the decade of the brain[J].J Neurosci Nurs，1999，3l：239-250.

[10]周良輔.類固醇激素治療腦外傷的近代觀點(diǎn)[J].中華外科雜志，1989，27：441-442.

[11]Grundy PL， Patel N， Harbuz MS. Glucocorticoids modulate BDNF mRNA expression in the rat hippocampus after traumatic brain injury. Neuroreport，2000，20：3381-3384.

[12]Segatore M. Corticosteroids and traumatic brain injury： status at the end of the decade of the brain[J].Neurosci Nurs，1999，31：239-250

[13]丁新民，毛伯鏞，鞠延，等.甲潑尼龍與地塞米松治療顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫的臨床對(duì)照研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，34（2）：327-329.

[14]葉欽勇，鄭安.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療放射性腦病的臨床研究[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2003，10（4）：251-253.

編輯/申磊