瘢痕子宮合并雙子宮經(jīng)陰道分娩后子宮破裂1例

摘要：子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。瘢痕子宮在再次妊娠的晚期或分娩期由于宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂[1]。我院于2013年2月收治了1例瘢痕子宮合并雙子宮的產(chǎn)婦，經(jīng)陰道自然分娩后發(fā)生了不完全性子宮破裂，通過我們的及時發(fā)現(xiàn)和積極處理，該產(chǎn)婦得到了良好的康復(fù)?，F(xiàn)將其診治過程總結(jié)如下，與大家共同分享經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；雙子宮；陰道分娩；子宮破裂

1臨床資料

患者，女，21歲，因“停經(jīng)9月，規(guī)律腹痛7 h”于2013年2月12日8∶50急診入院。自述3年前因\"闌尾炎\"在外院行\(zhòng)"闌尾切除術(shù)\"，9個月前因\"胎位異常\"在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出1名活嬰，現(xiàn)體健，具體術(shù)式不詳，下腹部見十字交叉陳舊性手術(shù)瘢痕，縱長約13 cm，橫長約12 cm。查：T 36.5℃，P80次/min，R 20次/min，BP 136/70 mmHg，宮縮3次/10 min，強度（+～++），胎心145次/min，子宮下段無壓痛，宮口已開全，胎頭拔露，立即上臺接生，于9∶00自然分娩一活嬰，后羊水清，量約100 mL，新生兒體重2.6 Kg，阿氏評分1 min評9分，3 min評10分。15 min后胎盤胎膜自然完整娩出，陰道流血200 mL，BP 139/73 mmHg，P80次/min，R20次/min，產(chǎn)婦無頭昏、心慌等癥狀。軟產(chǎn)道檢查：宮頸無裂傷，會陰Ⅰ度裂傷，手進(jìn)宮腔捫及不規(guī)則破口，直達(dá)腹腔，后壁捫及粘連帶及不規(guī)則包塊。下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，子宮輪廓不清，考慮子宮破裂，立即術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行剖腹探查。

術(shù)中情況：腹腔內(nèi)見游離血約800 mL，有血凝塊，雙子宮，右側(cè)子宮約25 cm×14 cm×6 cm，左側(cè)子宮約12 cm×5 cm×4 cm，各自所附附件未見異常，于兩子宮交界處見一長約5 cm新鮮破口，邊緣較整齊，破口肌層厚約2 cm，見蛻膜樣組織附著，少量滲血，予催產(chǎn)素20 U及欣母沛250 ug于右側(cè)宮體注射，因破口整齊新鮮，擬行破口修補術(shù)，擴開破口見兩子宮宮腔開口，兩子宮共用子宮下段及宮頸，刮匙分別刮出兩宮腔內(nèi)組織，左側(cè)宮腔起始處滲血，予1號抗菌微喬線間斷縫扎止血，1號抗菌微喬線連續(xù)縫合破口處肌層及漿膜層，查無活動性出血及滲血，行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，生理鹽水1000 mL沖洗腹腔，于左側(cè)下腹部置引流管一枚，遂層關(guān)腹。查會陰I度裂傷，予1號抗菌微喬線修補縫合，4號絲線間斷外縫3針。手術(shù)順利，麻醉效果佳，術(shù)中出血400 mL，從分娩到手術(shù)結(jié)束總計出血約1400 mL，術(shù)中補液2350 mL，輸同型紅細(xì)胞2單位，尿量300 mL，色黃清。術(shù)后診斷：①晚期妊娠分娩孕2產(chǎn)2，②ROA，③瘢痕子宮，④子宮破裂，⑤雙子宮 處理：預(yù)防感染，促子宮復(fù)舊治療，嚴(yán)密觀察生命體征、切口滲血、子宮復(fù)舊、陰道流血及腹腔引流情況。3 d后換藥見腹壁切口無紅腫、硬結(jié)，擠壓無滲血滲液，予拔出腹腔引流管。術(shù)后第5 d，生命體征平穩(wěn)，雙乳軟，宮底臍下3橫指，質(zhì)中，不寬，無壓痛，惡露少，腹部切口無紅腫，擠壓無滲液。本擬繼續(xù)住院觀察，但產(chǎn)婦及家屬強烈要求出院并簽字。出院2 d后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部切口和會陰傷口拆線，訴恢復(fù)良好。定期回訪產(chǎn)婦狀況良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2討論

子宮破裂是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂的危險性很大。該產(chǎn)婦在前次剖宮產(chǎn)1個月后即受孕，間隔時間太短，再加上她是雙子宮，兩子宮共用子宮下段及宮頸，增加了其子宮破裂的危險性。該產(chǎn)婦入院時宮口已開全，胎頭拔露，10 min內(nèi)自然分娩，胎兒娩出15 min后胎盤胎膜自然完整娩出，生命體征正常，沒有明顯腹痛，下腹部有輕微壓痛，陰道流血量不多，未出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。僅在常規(guī)檢查宮腔時捫及不規(guī)則破口，直達(dá)腹腔，后壁捫及粘連帶及不規(guī)則包塊，考慮子宮破裂，遂急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見破裂口整齊新鮮，立即行破口修補術(shù)。術(shù)中輸血、補液，術(shù)后預(yù)防感染，促子宮復(fù)舊治療。經(jīng)過我們精心的治療和護(hù)理，產(chǎn)婦恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。因此，我認(rèn)為對于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，出院時一定要做好健康宣教，指導(dǎo)計劃生育，若要生育二胎一定要2年以后再受孕。受孕后應(yīng)定期產(chǎn)檢，特別是妊娠晚期，一旦有腹痛及陰道流血、流液等情況，應(yīng)立即入院待產(chǎn)。入院后根據(jù)情況決定分娩方式，一旦有剖宮產(chǎn)指征者及時行剖宮產(chǎn)。對于經(jīng)陰道試產(chǎn)者，產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察宮縮及胎心情況，注意產(chǎn)程進(jìn)展，尤其要注意子宮下段及疤痕處有無壓痛、尿液顏色的變化。一旦出現(xiàn)宮縮過頻過強、子宮病理性縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心異常及血尿等情況應(yīng)立即抑制子宮收縮，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。對于試產(chǎn)成功經(jīng)陰道分娩者，產(chǎn)后一定要常規(guī)行宮腔檢查，了解子宮下段及疤痕處是否有破裂跡象，特別是不完全性子宮破裂者沒有明顯的癥狀和體征，就像本例產(chǎn)婦，完全是我們行常規(guī)檢查才發(fā)現(xiàn)的子宮破裂，隨即盡快進(jìn)行了手術(shù)，及時挽救了她的生命。隨著計劃生育政策的放寬，生育二胎的人會不斷的增加，瘢痕子宮的產(chǎn)婦會越來越多，瘢痕子宮再次妊娠時分娩方式的選擇就顯得尤為重要，這將是今后一段時間我們臨床工作所面臨的重大挑戰(zhàn)。但我相信不管選擇哪種分娩方式，只要我們工作中做到認(rèn)真仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，就能最大限度地保證患者的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝辛，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：218.編輯/張燕