肝膿腫不典型表現(xiàn)病例1例

肝膿腫起病較急，首發(fā)癥狀主要是是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和腫大，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力。肝區(qū)鈍痛或脹痛多屬于持續(xù)性，有的可伴有右肩部牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝臟有壓痛，如果膿腫位于肝臟前下緣比較表淺部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛，嚴(yán)重時(shí)或并發(fā)于膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)黃疸?，F(xiàn)對(duì)我院1例糖尿合并膿腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

患者男性，41歲，以\" 間斷咳嗽、發(fā)熱3d\" 為主訴而在住院治療，該患者3d前外出受涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽，無痰，伴有陣發(fā)性加劇，并寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，應(yīng)用感冒退熱藥物后，體溫暫時(shí)性下降，但體溫仍在37.5℃以上，體溫降而復(fù)升，遂來我院。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史；吸煙史20年。肺部CT回報(bào)雙肺紋理增重，未見明顯的炎癥影像，血常規(guī)提示白細(xì)胞10.9×109 /L，中性粒細(xì)胞百分比74%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板120×109 /L，隨機(jī)血糖14.6mmol/L。肝腎功能和電解質(zhì)正常。為系統(tǒng)診治入院治療，患者病程中自覺腹脹，無腹痛、腹瀉，無胸悶、胸痛，無咯血，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，入院前1 w飲食睡眠欠佳，二便正常。入院時(shí)查體： 體溫38.5℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓130/80mmHg，一般狀態(tài)可，神情語明，營(yíng)養(yǎng)中等，表情自如，自動(dòng)體位，查體合作，周身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無充盈，口唇無發(fā)紺，球結(jié)膜無充血水腫，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干濕羅音，心音有力律齊，未聞及雜音，腹軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無浮腫。初步診斷： 發(fā)熱原因待查；2型糖尿病。入院后給予心電、血壓監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予生理鹽水100ml+哌拉西林舒巴坦3.0g，2次/d 靜脈輸液抗炎治療，生理鹽水250ml+炎琥寧400mg，1次/d 靜脈輸液抗病毒治療，生理鹽水250 ml+鹽酸氨溴索30mg，2次/d 靜推止咳化痰治療，經(jīng)過抗炎、抗病毒、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱、寒戰(zhàn)，突發(fā)突止。入院后第2d，查肝膽脾胰腺腹腔彩超：肝右葉混合性包塊，大小約2.5cm×3.4cmCT 檢查提示： 肝膿腫。心電提示竇性心律，正常范圍心電圖。血尿淀粉酶正常。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞15.8×109/L，中性粒細(xì)胞分比86%，空腹血糖10.mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%。腎功能、離子均正常。目前確定診斷：肝膿腫；2型糖尿病。請(qǐng)內(nèi)分泌科及外科會(huì)診后指示：膿腫位置較深，無法穿刺治療?；颊邽槟贻p患者，需要降糖抗炎治療，待血糖平穩(wěn)后可酌情考慮手術(shù)治療。患者家屬拒絕手術(shù)，要求保守治療。現(xiàn)給予抗感染、降糖等支持治療。每天檢測(cè)血糖、血常規(guī)。定期查腹部彩超。入院第3d仍發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞19.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89%，血象較前明顯升高，血糖仍偏高。給三聯(lián)抗生素加強(qiáng)抗感染，胰島素降糖。對(duì)癥治療1個(gè)月，定期復(fù)查肝膽脾彩超可見包塊較前縮小，血常規(guī)回報(bào)血象回復(fù)正常?；颊卟∏槿鲈?。用胰島素繼續(xù)控制血糖，復(fù)查腹部彩超。

2 討論

肝膿腫主要由細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染致病變中心液化壞死和組織溶解，聚集成囊狀并形成膿腔，其內(nèi)為肉芽組織覆蓋，本病較少見[1]。肝膿腫多起病急，發(fā)展快，容易形成敗血癥、肝功損害，以往死亡率較高。肝膿腫多發(fā)為中年男性[2]，約50%以上患者既往有糖尿病病史，尤其是血糖控制欠佳的患者，臨床上以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為首發(fā)癥狀，只有部分病例合并有腹痛，伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，并且常規(guī)超聲檢查不易確診，這也是造成早期臨床尤其基層醫(yī)院診斷困難的原因。近年來由于CT和核磁掃描的應(yīng)用及普及，使肝膿腫可早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷及及早的治療，死亡率明顯下降。臨床確診依靠肝CT 增強(qiáng)掃描或核磁共振掃描[3]。

糖尿病患者的感覺神經(jīng)有些遲鈍。很多患者四肢末端會(huì)有麻木的感覺，痛覺不會(huì)像正常人那樣明顯，所以患肝膿腫不一定有明顯痛感，而且一些非表淺的肝膿腫也不一定會(huì)有明顯壓痛或叩擊痛。肝膿腫在臨床發(fā)病不多，一定要形成常規(guī)檢查彩超的概念。糖尿病患者體內(nèi)就是一個(gè)良好的細(xì)菌培養(yǎng)基地，所以要警惕各種感染的發(fā)生，并做好預(yù)防感染的工作。

肝膿腫目前較少見，本病例患者刺激性咳嗽，干咳無痰，考慮為肝膿腫膿栓隨血源移行到肺部引起刺激性咳嗽而引發(fā)，這樣的病例更為少見，此病例報(bào)道重在提醒各位臨床醫(yī)生，對(duì)患者接診的過程中一定要拓展思維，全方位的思考，不能只局限于本科室疾病的某一方面，以免誤診或漏診。所以，詳細(xì)的病史采集、細(xì)致的體格檢查、周密的思考和必備的實(shí)驗(yàn)室檢查為臨床不可缺少?？傊?，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝膿腫的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷，遵循個(gè)體化的治療原則，選擇合適的治療方法而達(dá)到徹底治療肝膿腫的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]王成林，袁知東，邱水波，等.35 例肝膿腫臨床分析[J].罕少疾病雜志，2007，14（1）：13-16.

[2]肖正武.糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫18例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（4）：467.

[3]郭大力，丁同文，劉金朝.早期細(xì)菌肝膿腫的CT診斷[J] .河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，19（1）：25-27.編輯/哈濤