成人still病1例

摘要：報(bào)告1例成人still病，患者女性，32歲，周身反復(fù)紅斑3個(gè)月。癥狀：長(zhǎng)期間歇性發(fā)熱、一過(guò)性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛。

關(guān)鍵詞：成人；still

成人Still?。ˋdult onset still's disease，AOSD）是一種病因不明的以長(zhǎng)期間歇性發(fā)熱、一過(guò)性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周?chē)准?xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累及的臨床綜合征。該病的發(fā)病率較低，大約是1/10萬(wàn)[1]。盡管該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但經(jīng)長(zhǎng)期觀察，大多數(shù)患者可恢復(fù)正常，只有個(gè)別病例可遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形。

1臨床資料

患者女性，32歲，主因周身反復(fù)紅斑3個(gè)月，加重伴發(fā)熱20d，于2012年4月16日入院?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因自雙下肢出現(xiàn)紅色丘疹，風(fēng)團(tuán)，色紅，皮疹逐漸增多，擴(kuò)展至軀干四肢，伴瘙癢，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，伴咽痛，伴發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，伴肌肉酸痛，無(wú)光敏感，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，于外院診為\"蕁麻診\"住院治療，予以左氧氟沙星，復(fù)方甘草酸單銨，予以地塞米松5mg/d治療7d，皮疹消退，出院后予以口服激素相當(dāng)于強(qiáng)的松25mg/d維持，但仍有發(fā)熱，為進(jìn)一步診治收入我院。無(wú)既往內(nèi)科病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

入院情況：查體見(jiàn)T38.8℃，P90次/min，R23次/min，BP120/80mmHg專(zhuān)科情況：前胸泛發(fā)水腫性紅斑，部分融合成片，高出皮膚，形狀不規(guī)則，見(jiàn)圖1。

圖1 入院時(shí)檢查情況

化驗(yàn)檢查：血常規(guī)：WBC：12.18×109/L，NEUT：10.25×109/L，NEU%：84.2%，LYM%：11.2%，Mon%：3.7%， RBC：3.54×1012/L，HGB：104g/L，PLT：322.00×109/L；血沉：57mm/L，CRP：236 mg/L，肝功能：ALT：112U/L，AST：30U/L， r-GT：215U/L；血IgA：4.32g/L，C3：1.97g/L；血清鐵蛋白：﹥2000.0ug/L；尿便常規(guī)未見(jiàn)異常，心電圖正常，甲功及甲狀腺B超正常，乙肝五項(xiàng)均陰性，HIV陰性，免疫全項(xiàng)抗核抗體陰性， 并于患者高熱，體溫超過(guò)39℃分別行兩次血培養(yǎng)，均為陰性。

治療：入院后予以激素甲潑尼龍40mg/d治療2w后減量至地塞米松5mgd，經(jīng)治療后復(fù)查化驗(yàn)血常規(guī)：WBC：11.35×109/L，NEUT：7.73×109/L，NEU%：68.1%，LYM%：24.1%，Mon%：7.1%，RBC：3.45～10×1012/L，HGB：99g/L，PLT：228.0×109/L；血沉：40 mm/h，CRP：33 mg/L，肝功能：ALT：58U/L， AST：19U/L ，r-GT：77U/L；血清鐵蛋白：572.2ug/L。

2討論

該病病因不明，發(fā)病機(jī)制不清。有認(rèn)為是一種介于風(fēng)濕熱與少年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間的變應(yīng)性疾病，也有認(rèn)為是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一定時(shí)期的表現(xiàn)，亦有認(rèn)為與細(xì)菌感染有關(guān)，為一種感染性變態(tài)反應(yīng)性疾病。其主要癥狀為①發(fā)熱：常呈弛張熱，驟升驟降，1d內(nèi)可有1～2次高峰，熱退后活動(dòng)自如。②皮疹：為一過(guò)性，高熱時(shí)出現(xiàn)，熱退后消失，常呈紅斑樣或橙紅色斑丘疹，也可出現(xiàn)多形性等皮疹。③關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛：表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)炎，發(fā)熱時(shí)重，熱退后緩解。④肝脾和淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活檢多為反應(yīng)性增生或慢性非特異性炎癥。⑤其他：約1/3患者咽痛，漿膜炎（心包炎、胸膜炎）。⑥并發(fā)癥：包括暴發(fā)性肝功能衰竭、心包填塞、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或噬血細(xì)胞綜合征（HPS）[2]等。實(shí)驗(yàn)室檢查：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，甚至出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)，核左移，輕中度貧血。②血沉明顯增快。③高丙球蛋白血癥，C反應(yīng)蛋白增高。④血清抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。⑤血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。⑥骨髓象常提示感染等骨髓象。

AOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)1992年日本AOSD研究委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其主要指標(biāo)：①發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)1w以上，以弛張熱為主；②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2w以上，伴或無(wú)腫脹；③典型皮疹，反復(fù)發(fā)作一過(guò)性皮疹；④化驗(yàn)白細(xì)胞增高≥10×109/L，包括N≥80%。次要指標(biāo)：①咽痛；②淋巴結(jié)和（或）脾大；③肝功能異常；④化驗(yàn)RF（-）和ANA（-）。其中具備5項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)（包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)）并需排除：①感染性疾?。ㄓ绕鋽⊙Y和傳染性單核細(xì)胞增多癥）；②惡性腫瘤（尤其惡性淋巴瘤、白血?。虎燮渌L(fēng)濕性疾病。方可確診。另皮膚劃痕癥是一個(gè)簡(jiǎn)單的誘導(dǎo)皮膚反應(yīng)，其在疾病活動(dòng)性的敏感性，有助于協(xié)助AOSD的臨床診斷，可以考慮歸于診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。但很多情況下，AOSD仍是一個(gè)排除性診斷[5]。

AOSD患者肝功能受損的比例可達(dá)60%以上，ALT、AST、GGT均可升高，多數(shù)為輕度異常，膽紅素異常相對(duì)少見(jiàn)。據(jù)研究，肝功能異常在AOSD常見(jiàn)，但多數(shù)無(wú)臨床癥狀。隨病情控制，患者肝功能可恢復(fù)正常。此外，血清鐵蛋白明顯升高是AOSD較有鑒別意義的指標(biāo)，雖然腫瘤、感染和炎癥性疾病均可增高，但多數(shù)是輕度增高，而在AOSD患者SF往往高出正常上限的3～5倍，嚴(yán)重可高出幾十倍以上[6]。

該病治療單獨(dú)應(yīng)用抗生素效果不佳，輕癥病例可單獨(dú)使用非甾體類(lèi)抗炎藥物，對(duì)退熱及緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀有效；治療中最常用的藥物為糖皮質(zhì)激素，通常劑量為潑尼松1mg/（kg·d），癥狀緩解后，應(yīng)逐漸減量，總療程一般不宜超過(guò)6個(gè)月。病情長(zhǎng)期控制不佳時(shí)可采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療或使用以下藥物：如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等；同時(shí)為了增強(qiáng)治療效果，減少糖皮質(zhì)激素用量和副作用，在病情基本控制后亦可合用小劑量免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等；對(duì)于更嚴(yán)重的患者可應(yīng)用大劑量免疫球蛋白靜脈注射治療。靜脈注射免疫球蛋白200～400mg/kg·d 連續(xù)3～5d，必要時(shí)4w重復(fù)一次，也可聯(lián)合中醫(yī)中藥會(huì)診治療。本病預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)率較高。也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)后取決于是否有嚴(yán)重的系統(tǒng)性表現(xiàn)或淀粉樣變性[7]。

本例患者癥狀及體征及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均符合成人still病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且該患者使用激素治療有效，體溫下降，皮疹消退。病情好轉(zhuǎn)，出院后定期隨診。AOSD常以不明原因高熱及皮疹為首診癥狀，故常被誤診為蕁麻診或其他感染性疾病，故臨床上如出現(xiàn)不明原因高熱，且抗感染治療無(wú)效時(shí)，需考慮該病診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]Efthimiou P， Paik PK， Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still's disease[J].Ann Rheum Dis，2006，65（5）：564-572.

[2]Park J H， Bae J H， Choi Y S， et al. Adult-onset Still's disease with disseminated intravascular coagulation and multiple organ dysfunctions dramatically treated with cyclosporine A[J].J Korean Med Sci，2004，19（1）：137-141.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).AOSD診治指南（草案）[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（1）：54-55.

[4]Golbarg Mehrpoor， Mohammad Bagher Owlia， Hossein Soleimani， Jamshid Ayatollahi.Adult-onset Still's disease： a report of 28 cases and review of the literature[J]. Modern Rheumatology，2008，18 （5）：480-485.

[5]Vanderschueren S， Hermans F， De Munter P， et al. Adult-onset Still's disease： still a diagnosis of exclusion. A nested case-control study in patients with fever of unknown origin[J]. Clin Exp Rheumatol，2012，30（4）：514-519.

[6]Uppal SS， A1-Mutairi M， Hayat S， et al. Ten years of clinical experience with adult onset Still'S disease：is the outcome improving？ [J] Clin Rheumatol，2007，26（7）：1055-1060.

[7]Kokkinos A， Iliopoulos A， Greka P， et al. Successful treatment of refractory adult-onset Still's disease with infliximab：a prospective，non-comparative series of four patients[J].Clin Rheumatol，2004，23（1）：45-49.

編輯/申磊