124例妊娠劇吐的主要診斷與ICD—10編碼的分析

摘要：目的 探討妊娠劇吐的主要診斷和ICD-10編碼。方法 回顧性分析我院2010年7月～2013年6月收治的124例妊娠劇吐的患者的資料。結(jié)果 輕度妊娠劇吐8例，構(gòu)成比為6.45%；妊娠伴有酮癥12例，構(gòu)成比為9.67%；妊娠伴有酮癥酸中毒104例，構(gòu)成比為83.88%.主要診斷為妊娠伴有酮癥酸中毒104例中，其中有34例編碼為妊娠伴有酮癥、8例病案編碼為妊娠伴有酸中毒、只有62例編碼為妊娠伴有酮癥（O21.106）和妊娠伴有酸中毒（O21.102）兩個編碼。結(jié)論 編碼人員要加強臨床業(yè)務(wù)知識，熟練掌握ICD-10編碼原則，與臨床醫(yī)師溝通，仔細(xì)閱讀病例，提高編碼的準(zhǔn)確性。現(xiàn)在北京市大多數(shù)醫(yī)院使用的都是ICD-10臨床版，妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒在妊娠劇吐的病例中構(gòu)成比非常高，建議臨床版再次更新時能加一個合并編碼，以方便信息的確切檢索。

關(guān)鍵詞：妊娠劇吐；妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒；ICD-10編碼

妊娠劇吐是產(chǎn)科中常見的疾病，醫(yī)生診斷容易，但是ICD-10編碼經(jīng)常出現(xiàn)漏編，本文著重對124例妊娠劇吐病例的主要診斷和ICD-10編碼進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010年7月1日～2013年6月30日住院被診斷為妊娠劇吐的產(chǎn)科病例124例，將原始病案首頁信息與計算機病案首頁管理系統(tǒng)中錄入的數(shù)據(jù)進行對比。

1.2 方法 以編碼O21妊娠劇吐檢索出124份病案，對照病案首頁診斷和ICD-10編碼，對所有病案進行分析。

2 結(jié)果

124例病例均系我院2010年7月1日～2013年6月30日收治的妊娠劇吐的孕婦。年齡20～39歲，平均（27.68±3.12）歲，孕周6～14w，其中初產(chǎn)婦為120例，經(jīng)產(chǎn)婦4例， 124例患者中，結(jié)束妊娠3例，既往有不良孕產(chǎn)史2例，有糖尿病家族史1例。124例病例中，其中主要診斷是妊娠伴有酮癥酸中毒的104例（83.88%），妊娠伴有酮癥的12例（占9.67%），輕度妊娠劇吐的8例（占6.45%）。計算機病案首頁管理系統(tǒng)中錄入的ICD-10編碼：輕度妊娠劇吐錄入正確數(shù)8例，編碼準(zhǔn)確率為100%；妊娠劇吐伴有酮癥錄入正確數(shù)12例，準(zhǔn)確率為100%。在妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒的104份病案里，其中有34例就編碼為妊娠伴有酮癥、而丟失了妊娠劇吐伴有酸中毒的診斷，8例病案僅編碼為妊娠伴有酸中毒、只有62例編碼為妊娠伴有酮癥（O21.106）和妊娠伴有酸中毒（O21.102）兩個編碼。錄入正確數(shù)62例，準(zhǔn)確率為59.61%（見表1）。

3 討論

3.1妊娠伴有酮癥及酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 孕婦妊娠劇吐逐日加重，由于嚴(yán)重嘔吐和長期饑餓，引起水電解質(zhì)紊亂，以及脂肪代謝的中間產(chǎn)物-酮體積聚，形成代謝性酸中毒。當(dāng)孕婦尿酮監(jiān)測出現(xiàn)陽性，而血氣分析尚未達到酸中毒程度者稱為妊娠劇吐伴有酮癥，若病情繼續(xù)發(fā)展，可最終發(fā)生酸中毒為妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒。酮癥酸中毒的主要診斷指標(biāo)包括：①血尿酮體陽性；②血pH<7.35；③HCO3-降低；④陰離子間隙增加>16。

3.2病案首頁醫(yī)生書寫診斷情況 妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒，根據(jù)病史及婦科檢查，首先應(yīng)確診是否為早孕，再根據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)，血尿酮體血pH等輔助檢查，就可以明確診斷，所以診斷非常簡單，醫(yī)生診斷全部正確。

3.3病案首頁編碼錄入情況[2-3] 國際疾病分類第10次修訂本（ICD-10）BJ-臨床版妊娠期劇吐編碼（見表2）

一方面由于我院使用的是（ICD-10）BJ-臨床版，在臨床版里沒有妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒的合并編碼，另一方面編碼人員不懂婦科有關(guān)業(yè)務(wù)知識，所以，在醫(yī)生主要診斷為妊娠伴有酮癥酸中毒的104例病案中，其中有34例編碼為妊娠伴有酮癥、8例病案編碼為妊娠伴有酸中毒、只有62例編碼準(zhǔn)確完整，編了兩個碼：妊娠伴有酮癥（O21.106）和妊娠伴有酸中毒（O21.102），編碼準(zhǔn)確率僅為59.61%。

4 結(jié)論

作為一個好的編碼人員除了要掌握好國際疾病分類ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)和原則，還要主動學(xué)習(xí)臨床業(yè)務(wù)知識，遇到問題多與臨床醫(yī)生溝通，這樣才能做到準(zhǔn)確完整編碼?，F(xiàn)在北京市提倡使用BJ- ICD-10臨床版，我院使用的是同仁系統(tǒng)，同仁系統(tǒng)使用的就是臨床版，在北京有22家三級醫(yī)院，123家二級醫(yī)院都在使用同仁系統(tǒng)。BJ-臨床版每年都會更新，妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒在妊娠劇吐的病例中構(gòu)成比非常高，建議更新時加一個妊娠劇吐伴有酮癥酸中毒的合并編碼，既可以提高編碼的準(zhǔn)確率，又方便了信息的檢索。

參考文獻：

[1]謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]董景五.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（第10次修訂本） [M].北京：人民文學(xué)出版社，2008：6.

[3]曾躍萍.國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）BJ-臨床版[M].6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：31.

編輯/劉小燕