脛骨平臺骨折術后早期功能鍛練護理理念

脛骨平臺骨折是一種常見的骨折，因平臺坍陷導致關節(jié)面不平所以一般采用手術內(nèi)固定治療，治療脛骨平臺骨折的手術內(nèi)固定方法不斷得到改進，但有時只強調(diào)手術方法的改進，卻不重視康復護理，因而有許多患者出現(xiàn)關節(jié)粘連、關節(jié)囊攣縮至關節(jié)僵直而影響膝關節(jié)功能，進而影響患者的日?；顒印鹘y(tǒng)觀念因合并骨質(zhì)坍陷，內(nèi)固定治療術后4～6 w才開始膝關節(jié)屈曲活動，并且內(nèi)固定術后合并石膏固定，膝關節(jié)不能得到早期鍛練，Ruedi TP[1]等觀點為恢復關節(jié)的適應性，必須對關節(jié)內(nèi)骨折塊進行解剖復位和采取穩(wěn)定固定，在此基礎上需行即刻關節(jié)活動、防止關節(jié)僵直和保證關節(jié)面愈合，恢復受損關節(jié)的功能，隨著手術固定方法的改進，我科自2007年6月～2010年10月對43例脛骨平臺骨折術后患者進行護理理念的改變，積極的早期康復訓練，明顯地提高了膝關節(jié)活動范圍，防止骨折并發(fā)癥的發(fā)生，膝關節(jié)功能恢復良好，取得了很好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

2007年6月～2010年10月本院手術治療脛骨平臺骨折43例，均為創(chuàng)傷后2 w內(nèi)的新鮮骨折。男29例，女14例；年齡23～65歲，平均41.7歲。致傷原因：交通傷26例，高處墜落傷12例，摔倒5例。合并膝關節(jié)韌帶及半月板損傷者6例，其中內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂3例，前交叉韌帶斷裂1例。按骨折類型根據(jù)schatzker分類[1]：I型（外側(cè)髁楔性骨折或劈裂）13例。Ⅱ型（外側(cè)髁塌陷骨折）14例，Ⅲ型（脛骨嵴中央型骨折）2例，Ⅳ型（內(nèi)側(cè)髁骨折）3例，V型（脛骨平臺內(nèi)、外雙髁骨折）4例，VI型（平臺合并有干骺端及脛骨干的骨折） 7例。

2手術治療改進

在既往脛骨平臺骨折手術治療，因經(jīng)濟方面及治療理念方面主要恢復關節(jié)面平整，在骨折處理采用鋼板固定簡單固定，內(nèi)固定強度及力度欠差，再行石膏或支具外固定，而隨著患者要求進一步提高，手術理念的改變，手術方式的改進，固定強度、骨折移位或塌陷的穩(wěn)定性提高，如V型、VI型骨折采用內(nèi)、外側(cè)鋼板支撐，外側(cè)、后方鋼板支撐為早期功能鍛練提供機會和改進，在以往后方手術入路視為手術禁區(qū)。脛骨平臺粉碎性骨折內(nèi)固定術后復查，行內(nèi)外側(cè)，后路牢固內(nèi)固定，見圖1。

圖1 為脛骨平臺粉碎性骨折內(nèi)固定術

3術后早期康復訓練

因內(nèi)固定牢固，植骨充分，使脛骨平臺骨折變?yōu)橄鄬娪驳墓琴|(zhì)，堅強的骨質(zhì)力度，可以早期功能鍛練。1例因合并前交叉韌帶損傷，3例合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂術后支具固定，所有患者術后3 d開始膝關節(jié)功能鍛練（除腫脹較重、滲出較多患者，行患肢直腿抬高活動，行股四頭肌、踝關節(jié)鍛練，在術后5～7 d腫脹消失再行膝關節(jié)屈曲、伸直鍛練）。膝關節(jié)早期活動方式：①患者平臥于床上，操作者左手托住患膝后方，右手托住患肢踝部使患肢因重力輕輕下沉，動作一定要緩慢，一次下降幅度為屈曲5°為宜，然后重復活動，每天加大活動幅度10°～15°為宜，避免患者疼痛拒絕繼續(xù)鍛練，至少3次/d，動作緩慢、力量輕柔既不會導致骨質(zhì)壓縮也不會導致鋼板或骨折骨塊過度受力。②如無合并其他外傷，患者左于床邊，同樣操作者左手托住患膝后方，右手托住患肢踝部使患肢因重力輕輕下沉。③伸直鍛練：在踝部墊一柔軟的毛巾，第一次鍛練膝關節(jié)前方放置1 Kg的米袋，然后逐漸加重2 Kg、3 Kg、4 Kg、5 Kg，放置時間為15～30 min/次，3次/d，可以根據(jù)體重情況適當增加重量。

4鍛練注意事項

①觀察患膝疼痛腫脹情況，如明顯腫脹，不能盲目功能鍛練，匯報醫(yī)師協(xié)助分析，避免傷口裂開。②觀察疼痛反應，一定查清疼痛原因，不可盲目給予鎮(zhèn)痛劑。③觀察患肢血運情況預防發(fā)生深靜脈血栓和嚴重腫脹導致骨筋膜室綜合征發(fā)生。

5結果

對于2007年6月～2010年10月對43例脛骨平臺骨折患者，因3例內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，不能行早期功能鍛練，其余40例患者均給予不同程度的功能活動，術后2 w（為積極行膝關節(jié)功能鍛練建議患者術后2 w后出院），其中19例膝關節(jié)屈曲超過105°，12例膝關節(jié)屈曲超過100°，7例超過90°，1例因骨折嚴重伴坍陷，達到70°，1例為老年患者因疼痛不配合活動達到60°，根據(jù)HSS膝關節(jié)評分標準[1]，優(yōu)良率超過95%，在鍛練活動過程為出現(xiàn)傷口裂開、明顯滲血，復查X線未出現(xiàn)內(nèi)固定改變及骨折移位。

6討論

膝關節(jié)若固定時間過長，早期未進行有效的鍛練，容易導致膝關節(jié)僵硬，即使后期積極正確的活動，肌腱及膝關節(jié)軟組織在術后3 w內(nèi)容易發(fā)生粘連，關節(jié)腔內(nèi)血痂也是導致粘連的重要因素。在既往醫(yī)護人員要求患者術后3～6 w即骨折愈合Ⅱ期開始功能鍛練，以免導致骨折處或內(nèi)固定移位，塌陷骨質(zhì)再次塌陷，通過分析膝關節(jié)運動軌跡可知，膝關節(jié)屈曲受力點不在脛骨平臺關節(jié)面，股骨內(nèi)外髁為軸向運動，應力點在股骨髁、股四頭肌關節(jié)囊附著點處，不會導致脛骨面再次坍陷，只要包扎活動緩慢、輕柔一般內(nèi)固定材料都可以抵抗活動應力，結合術中采用內(nèi)、外側(cè)鋼板支撐，外側(cè)、后方鋼板支撐，不會導致骨折移位，所以我科改變既往觀點給予患者術后2～3 d即開始早期活動，在軟組織出現(xiàn)粘連前即使關節(jié)活動達到正?；顒臃秶?，一旦發(fā)生粘連患者需要經(jīng)受巨大痛苦且鍛練效果差，功能恢復優(yōu)劣直接影響患者的生活質(zhì)量，臨床工作中應醫(yī)護密切配合，針對每個患者不同的心理給予有效的心理護理，特別是早期多數(shù)患者怕痛和怕影響傷口愈合而不敢活動，通過耐心的解釋，患者全部積極配合。有報道[3]膝關節(jié)采用CPM應用輔助鍛練，因CPM在鍛練中力量恒定，不能合理控制，為出現(xiàn)意外情況我科在上述40例患者中未采用CPM輔助鍛練?；贾撝赜柧殲榉乐关撝厥龟P節(jié)面塌陷， 6～8 w后扶拐活動。

參考文獻：

[1]Ruedi TP， Murphy WM.骨折治療的AO原則[M].1版.北京：華夏出版社，2003：105-117.

[2]劉志雄.骨科常用診斷分類和功能結果評定標準[M].北京：北京科學技術出版社，2005，7：275.

[3]鮑磊，馬華松，周雪峰.內(nèi)外固定結合治療膝關節(jié)周圍骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13（2）：91-93.

編輯/肖慧