警惕合并卵圓孔未閉的青年隱源性腦卒中

摘要：目的 簡述卵圓孔未閉與青年隱源性腦卒中的重要關系及卵其診療。方法 回顧性分析了我院收治的15例合并心臟卵圓孔未閉隱源性青年腦卒中患者的臨床資料，并綜合近年來的有關文獻進行簡述。結果 卵圓孔未閉引起的腦卒中以中青年多見，可為隱源性，診斷的金標準是經食道超聲心動圖，藥物聯合經皮PFO封堵是目前有效的治療方法。結論 卵圓孔未閉與青年隱源性腦卒中密切相關，早期發(fā)現治療可有效降低卒中復發(fā)的風險。

關鍵詞：卵圓孔未閉；隱源性腦梗死；青年卒中

腦卒中是常見的腦血管疾病，青年卒中指18～45歲的急性腦血管病患者，文獻報道在年輕成人中有約40%以上的急性缺血性卒中是隱源性的，而其中有50%的患者合并卵圓孔未閉（patent foramenale，PFO）[1]，本研究旨在通過分析患者的臨床資料，并綜合近年來的有關文獻，以簡述卵圓孔未閉的診療、其與隱源性青年腦卒中的重要關系，據此讓更多臨床醫(yī)生了解行卵圓孔未閉篩查的必要性。

1臨床資料

1.1一般資料 本研究患者共15例，其中男性11例，女性4例；年齡22～45歲，平均35歲；既往有吸煙史5例、高血壓病史2例。

1.2 PFO的診斷 15例患者均行經胸超聲心動圖檢查[2]或經顱多普勒超聲（ranscranial Doppler，TCD）發(fā)泡試驗[3]，根據以上標準，15例患者均確診為PFO。同時，完善相關檢查排除急性缺血性腦卒中分型（TOAST分型）中已知病因的患者。

1.3影像學檢查 15例患者行頭顱MRI檢查，均可發(fā)現散在的大小不一的腦梗死病灶。

2討論

卵圓孔是房間隔中部的一個開放區(qū)，位于胚胎期原發(fā)間隔與繼發(fā)問隔的交界處，一般在出生后第一年閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉，成年人中約有20%～25%卵圓孔不完全閉合。在法國的Mas等[4]組織的研究中，發(fā)現其中45%年齡較輕者存在PFO，這些人較少有傳統(tǒng)的腦卒中危險因素，提示PFO可能是年齡較輕者腦卒中的原因。許多國內研究[5]也表明，不同年齡段的不明原因缺血性腦卒中患者PFO發(fā)病風險比較有顯著性差異，PFO可能是中青年人不明原因缺血性腦卒中的危險因素。本組15例患者均<45歲，平均年齡35歲，僅有5例患者既往有吸煙史、2例患者有高血壓，除此之外均無引起腦動脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險因素，與文獻相符。

關于合并卵圓孔未閉者發(fā)生缺血性腦卒中的機制，有的學者認為反常栓塞是其可能的機制，如合并持續(xù)性（如肺動脈高壓）或短暫性（如Valsalva動作）右心房內壓力升高時，血液可經未閉卵圓孔出現房水平右向左分流，使右心系統(tǒng)血栓栓塞體循環(huán)動脈，形成反常栓塞，導致缺血性腦卒中，但并非所有PFO的人均發(fā)生反常栓塞，PFO的大小和心房右向左分流量的多少致反常栓塞也與缺血性腦卒中的發(fā)生有關。也有學者認為可能的機制有PFO相關性房性心律失常導致心房內血栓形成、PFO管道內繼發(fā)于血液停滯的血栓形成等[6]。

在明確了PFO與青年隱源性腦卒中的關系后，PFO的診斷尤為重要。目前診斷PFO的技術主要有經食道超聲心動圖（TEE）、經胸超聲心動圖（TTE）、經顱多普勒超聲（TCD）。其中，TEE是診斷卵圓孔未閉的金標準，但此為侵入性檢查，故臨床開展TEE檢查有一定的困難；TTE易被患者接受，但其檢查受胸廓和透聲窗的影響較大，且一般無法直接發(fā)現陽性征象，故其準確率僅為44.1%；TCD檢測PFO則依賴于短時增加右心房壓力，在腦循環(huán)中探及來自PF0的栓子信號，TCD診斷PFO的敏感性為92.3%，特異性為93.8%，TCD發(fā)泡試驗患者可輕松完成標準的Valsalva動作，可以實時觀察栓子通過腦動脈的情況。如上述，目前常用的三種診斷方法各有利弊，我們應根據患者的病情、意愿等選擇適宜的檢測手段。

無癥狀的PFO一般不需要干預，但是當發(fā)生缺氧或出現矛盾栓塞時，則有了干預的適應證，尤其是隱源性腦卒中患者，在發(fā)現PFO后選擇適當的方法積極治療是降低其復發(fā)的關鍵。雖然卵圓孔閉合療法對再發(fā)卒中是否有效，國際上仍有爭論，目前認為，原因不明的腦卒中合并PF0是封堵器治療的強適應證，經皮PFO封堵術由于其手術創(chuàng)傷及風險小，特別是當大型的隨機對照試驗證實了經皮PFO封堵可終生減少腦卒中復發(fā)和其他不良事件的危害后，該介入手術已成為目前最為有效的治療方法。

總之，PFO可增加腦卒中的發(fā)病率，病因不明危險因素不充分的卒中患者，特別是年輕患者應常規(guī)行卵圓孔未閉的篩查，這有利于早期發(fā)現、早期確定治療方案，以減少卒中復發(fā)，降低致殘、致死率。

參考文獻：

[1]楊帆，林晶.有不明原因腦卒中的卵圓孔未閉患者封堵治療的循證依據[J].心血管病學進展，2010，31（1）：147-149.

[2]倪顯達，盧中秋.經胸和經食管超聲心動圖診斷卵圓孔未閉的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2004，20（4）：279-282.

[3]趙紅玲，王虹.經顱多普勒超聲檢查對卵圓孔未閉所致腦栓塞的篩查意義[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（18）：12-14.

[4]Mas J， Cabanes L ，et al. Atrial septal aneurysmand patent foramen ransesophageal echocardio-graphy[J]stroke，1993，24（12）：1865-1873

[5]孫書菊，喻林等，卵圓孔未閉缺血性腦卒中在不同年齡段的風險[J].湖北民族學院學報，2009，26（4）：42-43.

[6]吳美華.卵圓孔未閉的研究進展[J].心血管病學進展，2007，5（2）：122-124.編輯/申磊