經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定結(jié)合植骨治療胸腰段骨折

摘要：目的 觀察后路經(jīng)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段骨折的臨床療效。方法 對26例患者采用后路經(jīng)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段骨折，對比所有病例術(shù)前、術(shù)后以及各個隨訪時間點傷椎椎體高度、傷椎椎管正中矢狀徑和Cobb角變化，以觀察術(shù)后骨折復(fù)位情況以及隨訪期間內(nèi)固定有無失敗和復(fù)位有無丟失。結(jié)果 26例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～28個月，平均15.7月。切口甲級愈合，無神經(jīng)損傷、腦脊液漏及切口感染，術(shù)后傷椎椎體高度、傷椎椎管正中矢狀徑和Cobb角較術(shù)前均明顯改善，隨訪期間無發(fā)生椎弓根螺釘斷裂或松動，椎體前緣高度無明顯繼發(fā)丟失，椎管正中矢狀徑及Cobbs角無明顯變化。結(jié)論 后路經(jīng)傷椎置釘有助于骨折復(fù)位，體現(xiàn)更佳生物力學(xué)性能，結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨可重建脊柱穩(wěn)定、促進骨折愈合，是治療胸腰段骨折的有效方法，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：胸腰段骨折；傷椎固定； 椎弓根置釘；植骨

胸腰段為活動腰椎與固定胸椎間的轉(zhuǎn)折點，因其解剖位置的特殊性以及生物力學(xué)特點，該節(jié)段為脊柱骨折多發(fā)部位。傳統(tǒng)的手術(shù)方法多采用后路跨傷椎四釘法固定技術(shù)，但該術(shù)式存在術(shù)后傷椎高度恢復(fù)不理想，遠期椎體高度繼發(fā)丟失以及釘棒斷裂等一系列問題。我科采用后路經(jīng)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)治療胸腰段骨折26例，臨床療效確切，報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 脊柱胸腰段骨折26例（男17例，女9例），年齡23～55歲，平均33.6歲。致傷原因：交通傷9例，重物砸傷4例，高處墜落傷13例。骨折部位：胸12椎體8例，腰1椎體11例，腰2椎體7例。所有患者均攝胸腰椎X線片、CT及MRI檢查，術(shù)前CT示傷椎雙側(cè)椎弓根均完整或基本完整，本組26例術(shù)前均無脊髓、圓錐或馬尾神經(jīng)損傷。按Denis分類，其中A型8例，B型14例，C型1例，D型3例。

1.2方法 氣管插管全麻?；颊吒┡P位，取后正中縱行切口，以傷椎棘突為中心，充分暴露傷椎及上下相鄰椎的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，依次置入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎好的連接桿，緊固傷椎椎弓根螺釘與連接桿，以其為支撐點，雙側(cè)上下同時撐開后鎖定上下椎的椎弓根螺釘，術(shù)中透視下證實傷椎的椎體前緣高度已恢復(fù)或基本恢復(fù)，并且生理曲度恢復(fù)，再松開一側(cè)連接桿，退出同側(cè)的傷椎椎弓根螺釘，通過已經(jīng)形成的椎弓根通道植骨并壓實，置入原傷椎螺釘并鎖緊連接桿；另一側(cè)依同法進行。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后絕對臥床休息4w，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，早期進行腰背肌鍛煉.術(shù)后4w可在腰背部支具保護下逐漸站立行走，3個月內(nèi)禁彎腰及負重。

2 結(jié)果

26例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～28個月，平均15.7月。切口甲級愈合，無神經(jīng)損傷、腦脊液漏及切口感染，術(shù)后傷椎椎體高度、傷椎椎管正中矢狀徑和Cobb角較術(shù)前均明顯改善，隨訪期間無發(fā)生椎弓根螺釘斷裂或松動，椎體前緣高度無明顯繼發(fā)丟失，椎管正中矢狀徑及Cobb角無明顯變化。

3 討論

脊椎發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。大多數(shù)損傷源于高處墜落傷，重物砸傷，車禍傷。其中胸腰段骨折多見，約占脊柱骨折的50%。對于胸腰段骨折，大部位可以通過后路椎弓根釘系統(tǒng)固定，較前路手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、手術(shù)技巧相對更容易等優(yōu)勢。

3.1經(jīng)傷椎置釘六釘法與傳統(tǒng)后路跨傷椎四釘法固定技術(shù)的比較 傳統(tǒng)后路跨傷椎四釘法固定技術(shù)使用廣泛，但該術(shù)式存在術(shù)后傷椎高度恢復(fù)不理想，遠期椎體高度繼發(fā)丟失以及釘棒斷裂等一系列問題，近年來許多學(xué)者都對經(jīng)后路傷椎置釘進行了一系列的研究，顏華儒[1]等通過對比研究得出結(jié)論：胸腰段骨折經(jīng)傷椎的六釘法固定在術(shù)后椎體穩(wěn)定性及復(fù)位程度方面優(yōu)于跨傷椎的四釘法固定。有研究[2-5]顯示經(jīng)傷椎置釘可有效控制脊柱各軸向的旋轉(zhuǎn)，顯著增加脊柱的穩(wěn)定性，因此能減輕骨折復(fù)位后椎體高度的繼發(fā)丟失，減少術(shù)后內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險。經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘，術(shù)中術(shù)者既可通過傷椎的椎弓根螺釘直接加力從而復(fù)位骨折椎體，同時亦可以傷椎為支撐點，更有利于縱向撐開傷椎及相鄰椎體，從而恢復(fù)椎體前緣的高度及Cobb角，并可以降低傳統(tǒng)4釘固定所造成的平行四邊形效應(yīng)，傷椎置釘可以分擔(dān)應(yīng)力分布，由原來的4釘承擔(dān)增加至6釘承擔(dān)，并在連接棒的中央增加了一個支點，縮短了連接棒的力臂，故可降低術(shù)后內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率。筆者在臨床實踐中體會到經(jīng)傷椎置釘首先要求傷椎的椎弓根至少有一側(cè)是完整的，只有置入椎弓根螺釘?shù)尼數(shù)乐車琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整，椎弓根螺釘才能提供足夠的把持力度 ，才能起到力學(xué)支撐作用，故術(shù)前常規(guī)CT檢查以了解傷椎椎弓根的完整性是必要的。

3.2經(jīng)傷椎椎弓根植骨的重要性 胸腰段椎體壓縮性骨折后，通過后路椎弓根螺釘撐開復(fù)位使椎體前緣的高度得以恢復(fù)，但復(fù)位后椎體內(nèi)必然存在一定的空隙，空隙較大者將影響骨折的愈合，并使椎弓根螺釘所承受的應(yīng)力明顯增加，甚至導(dǎo)致螺釘斷裂。有研究證實通過傳統(tǒng)的四釘法固定，壓縮的傷椎經(jīng)復(fù)位后，椎體前緣高度可恢復(fù)或接近正常，但椎體內(nèi)骨小梁及髓核等結(jié)構(gòu)卻不能完全復(fù)位，致使其形成空殼現(xiàn)象，傷椎的承載能力下降，影響前柱及中柱的穩(wěn)定性[6-7]。根據(jù)Denis三柱理論我們得知，脊柱穩(wěn)定性主要取決于前、中柱， 因此脊柱前、中柱穩(wěn)定性的重建對于椎弓根釘固定術(shù)后椎體高度的維持至關(guān)重要。目前通過后路重建脊柱前中柱穩(wěn)定性辦法不多，而經(jīng)傷椎椎弓根植骨則是一種可行的方法[8]，通過椎弓根向椎體內(nèi)植入自體松質(zhì)骨可以明顯縮小甚至消除空殼，增加椎體的抗壓穩(wěn)定性，使前柱及中柱的穩(wěn)定性增加，同時通過椎體內(nèi)植骨可使傷椎內(nèi)骨小梁重建時間縮短，從而使傷椎承載負荷的能力增加，減輕術(shù)后傷椎的高度繼發(fā)丟失，也使前柱及中柱的穩(wěn)定性早期得以恢復(fù)。

綜上所述，后路經(jīng)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨是治療胸腰段骨折的有效方法之一。經(jīng)傷椎置釘有助于骨折復(fù)位，可以分擔(dān)應(yīng)力分布；經(jīng)椎弓根植骨可避免椎體蛋殼樣變，重建脊柱前中柱穩(wěn)定性，促進骨折愈合。該術(shù)式可有效防止術(shù)后內(nèi)固定失敗、椎體高度繼發(fā)丟失和后凸畸形，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]顏華儒，許互新，張斌，等.六釘法和四釘法在胸腰段骨折治療中的療效比較[J].實用骨科雜志，2012，18（5）：441-443.

[2]宋晉剛，苗艷，崔易坤，等.經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27（8）：1146-1149.

[3]張結(jié)合，黃學(xué)應(yīng)，任戈亮，等.后路傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（8）：999-1000.

[4]敖新華，吳爭鳴，范衛(wèi)星，等.經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2O11，26（3）：237-238.

[5]Wu H， Wang CX， Gu CY， et al. Comparison of three different surgical approaches for treatment of thoracolumbarburst fracture[J].Chin J Traumatol，2013，16（1）：31-35.

[6]袁強，田偉，張貴林，等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2006，26（4）：217-222.

[7]呂夫新，黃勇，張強，等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內(nèi)固定生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2008，6（4）：229-233.

[8]易華山.脊柱胸腰段爆裂性骨折經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012.10（16）：148-149.編輯/劉小燕