抗菌類(lèi)藥物的不合理應(yīng)用探討

摘要：隨著藥物更新?lián)Q代速度的加快，不合理用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，由此引發(fā)的不良反應(yīng)及藥源性疾病也在不斷增多。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界有三分之一患者的死亡與用藥不當(dāng)有關(guān)。如何合理應(yīng)用抗菌藥物，是一個(gè)必須高度重視的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物；不合理應(yīng)用；用藥分析

在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，給患者健康乃至生命造成重大影響。只有診斷為細(xì)菌性感染才有應(yīng)用抗菌藥物的指征，并根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物的治療方案，包括抗菌藥物的品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等[1]。筆者對(duì)在臨床工作中經(jīng)常見(jiàn)到的抗感染藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象進(jìn)行了歸納總結(jié)，現(xiàn)分析如下：

1 給藥次數(shù)不合理

抗菌藥物根據(jù)PK/PD參數(shù)分濃度依賴(lài)型和時(shí)間依賴(lài)型。濃度依賴(lài)型抗菌藥物的抗菌活性與濃度密切相關(guān)，其殺菌作用取決于峰濃度（Cmax）而與作用時(shí)間不密切，一天的藥量可集中一次給予，該類(lèi)藥物有氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等。而β內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素為時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間（T>MIC），一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC時(shí)間必須大于40%～50%，其用藥原則是多次給藥，縮短給藥間隔時(shí)間，一般3～4個(gè)半衰期給藥一次。青霉素和短效頭孢菌素（t1/2<1h），對(duì)G-菌感染4～6h給藥1次；但因?qū)+菌有PAE（1～3h），對(duì)于其輕中度感染可每日給藥2次。如若患者依從性差，可先靜滴一次，待回家后按需服用口服制劑同樣可以保證抗菌藥物的有效血藥濃度維持時(shí)間。典型病例：某男，53歲，細(xì)菌性中耳炎。處方：0.9%生理鹽水500ml，氨芐青霉素6.0g，靜滴1次/d。分析：氨芐青霉素半衰期短，為時(shí)間依賴(lài)性抗生素。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，使其24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間，方可達(dá)到良好的殺菌效果。此類(lèi)抗菌藥物無(wú)抗菌后效應(yīng)（PAE），其用藥原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC4～5倍時(shí)，再增大藥物劑量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3～4個(gè)半衰期給藥1次，給藥3～4/d次。宜0.9%氨化鈉100ml，氨芐青霉素2.0g，靜滴，3次/d。

2 給藥先后順序錯(cuò)誤

按照傳統(tǒng)觀念，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素類(lèi)等速效抑菌劑與頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)不能聯(lián)用。因前者迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)，使后者的快速殺菌作用減弱。但若必須合用，可先使用殺菌劑間隔1h后再用抑菌劑，則無(wú)影響。也有許多臨床實(shí)踐表明二類(lèi)藥物聯(lián)用對(duì)重癥感染、混合感染是非常有效的。主要原因是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素有增強(qiáng)機(jī)體免疫的能力，對(duì)殺滅細(xì)菌很有幫助，還對(duì)細(xì)菌形成的生物膜有抑制作用。典型病例：某女，39歲，非淋球菌性尿道感染。處方：阿奇霉素膠囊500mg，1次/d；米諾環(huán)素片200mg，2次/d，共口服7d。分析：①兩者都可用于非淋球菌尿路感染；②本病例藥敏試驗(yàn)顯示米諾環(huán)素耐藥，阿奇霉素單用治療了2d無(wú)效；③經(jīng)調(diào)整用藥方案，先用阿奇霉素來(lái)破壞生物膜，1h后再用米諾環(huán)素，便于后者進(jìn)入菌體發(fā)揮作用，2d后患者癥狀減輕。

3 聯(lián)合用藥不當(dāng)

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物是為了提高療效降低毒性，延緩和避免耐藥性的產(chǎn)生，抗菌藥物聯(lián)合使用不當(dāng)則增加不良反應(yīng)、易致二重感染、耐藥菌株的增多及浪費(fèi)藥物，給人一種虛偽的安全感，從而延誤治療。下列情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：①混合感染；②嚴(yán)重感染；③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；④抑制水解酶的菌種感染；⑤為防止耐藥菌株的發(fā)生而需長(zhǎng)期使用抗菌藥物者，而該類(lèi)細(xì)菌極易產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核菌。典型病例：某男，65歲，咳嗽。處方：0.9%氯化鈉注射液100ml，注射用頭孢呋辛鈉1.5g，靜滴，2次/d，左氧氟沙星片0.2g，口服2次/d。分析：聯(lián)合用藥不當(dāng)。①咳嗽是上呼吸道感染性疾病的一種常見(jiàn)癥狀，但有時(shí)過(guò)敏性哮喘、咽炎也會(huì)引起咳嗽，只有明確診斷為細(xì)菌感染才能使用抗菌藥物。②頭孢2代和氟喹諾酮類(lèi)的抗菌譜大部分重疊，兩藥相加療效增加不大，反而副作用加大。③抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征[2]，而該處方并不具備，單用頭孢呋辛滴注即可，癥狀改善后改口服給藥。

4 結(jié)束語(yǔ)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的抗菌藥大量涌現(xiàn)，逐步出現(xiàn)了有藥可用與醫(yī)務(wù)人員、患者用藥知識(shí)不足的巨大差距。因此，要預(yù)防抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，降低其發(fā)生率，就必須有臨床藥師的參與。本文結(jié)果顯示，抗菌藥物不合理應(yīng)用的發(fā)生因素可以歸結(jié)為處方、抄方、配方、護(hù)士給藥4個(gè)階段過(guò)程中，臨床藥師可干預(yù)上述各個(gè)階段，以降低抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。通過(guò)向護(hù)士及患者提供用藥咨詢(xún)和用藥教育，可以預(yù)防給藥錯(cuò)誤和提高患者使用藥物的依從性和安全性。此外藥師還可參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對(duì)藥物治療提出建議；指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管和正確使用工作；協(xié)助臨床醫(yī)生做好新藥應(yīng)用臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息[3]；提供有關(guān)藥物咨詢(xún)服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)，結(jié)合臨床用藥，開(kāi)展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用。

參考文獻(xiàn)：

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[3]孟兆坷，喬致芬，張?bào)?合理使用抗菌藥物的臨床分析[J].齊魯藥事，2005，24（9）：550-551.

編輯/劉小燕