微創(chuàng)穿刺聯(lián)合尿激酶灌注術(shù)治療高血壓腦出血62例探討

摘要：目的 探討微創(chuàng)治療高血壓腦出血的方法及臨床效果。方法 對(duì)62例出血量30～80ml的高血壓腦出血患者采用了微創(chuàng)穿刺聯(lián)合尿激酶灌注術(shù)治療。結(jié)果 ADL評(píng)定：ADLI11例；ADLII29例；ADLIII10例；ADLIV5例；ADLV7例。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺聯(lián)合尿激酶灌注術(shù)治療高血壓腦出血操作方便、療效顯著，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；穿刺；高血壓腦出血

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，部分危重的腦出血患者因傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療恢復(fù)慢、致殘率、病死率高，而外科開(kāi)顱手術(shù)需要較高的技術(shù)和設(shè)備條件，且病死率與內(nèi)科保守治療大致相當(dāng)，病死率為28%～48%[1]，近年來(lái)微創(chuàng)穿刺聯(lián)合尿激酶灌注術(shù)治療高血壓腦出血，受到了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的重視，逐漸得到推廣[2]，我科采用的微創(chuàng)穿刺聯(lián)合尿激酶灌注術(shù)治療高血壓腦出血，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2006年7月～2012年12月62例出血量30～80ml的高血壓腦出血患者，所有入選病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男40例，女22例，年齡38～75歲，平均62.3歲，均有高血壓病史，發(fā)病距手術(shù)時(shí)間3～48h，入院時(shí)按Glasgow意識(shí)狀態(tài)分級(jí)；15～12分13例，12～9分41例，9～6分6例，6～3分2例。出血部位：基底節(jié)區(qū)53例，丘腦4例，皮層下5例，其中破入腦室17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血小板減少、血友病等出血傾向者；患者出血為外傷或動(dòng)脈瘤破裂所致者；對(duì)于年齡較小且無(wú)高血壓病，不能排除動(dòng)脈瘤又無(wú)腦外科支持者；腦干出血者；小腦出血者，由于枕部顱骨較厚，且進(jìn)針?lè)较虿灰渍莆眨⒁讚p傷靜脈竇。

1.2方法 手術(shù)患者以出血量最多層面的血腫中心為靶點(diǎn)，出血量較大者可采用雙靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)，應(yīng)用北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在低速手電鉆的驅(qū)動(dòng)下鉆透頭皮及顱骨，然后拔出鉆頭，插入鈍頭塑料針芯，緩緩?fù)七M(jìn)入血腫中心，成功后退出針芯，用蓋帽封死，側(cè)孔接引流管，緩緩抽吸血腫。首次清除量不應(yīng)超過(guò)40%～70%，否則可能因血腫顯著縮小，血管失去周圍支撐而破裂出血[4]，筆者在術(shù)中抽吸量達(dá)出血量20%～40%時(shí)，改用生理鹽水等量沖洗，以生理鹽水填充失去的血腫空間，既可防止減壓太快致再出血，又可稀釋引流，以利血腫外排，效果較好，抽吸量過(guò)大、過(guò)猛，太大的負(fù)壓是引起血管直接損傷的原因之一，抽吸時(shí)應(yīng)以5ml注射器為宜，且一次抽吸負(fù)壓應(yīng)小于1ml[5]。血腫清除后緩慢插入針形血腫粉碎器，進(jìn)行沖洗。注入生理鹽水2ml+尿激酶2萬(wàn)單位，閉管2～4 h后開(kāi)放引流，根據(jù)情況，沖洗1～2次/d，直至CT檢查血腫大部分清除后拔除穿刺針。留針時(shí)間 應(yīng)根據(jù)抽吸、沖洗情況及引流量不斷復(fù)查CT，及時(shí)了解殘留血腫部位、體積及穿刺針位置等具體時(shí)間應(yīng)靈活掌握，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。留針時(shí)間一般不超過(guò)10d，本組均在血腫清除術(shù)后7d內(nèi)拔針，以免留針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致顱內(nèi)感染。對(duì)于腦室出血，要適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間，根據(jù)情況分期拔針，拔除最后一根針前應(yīng)夾閉引流管24h以上，觀察無(wú)顱內(nèi)壓增高情況后才能拔針。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6] 按ADL分級(jí)：ADLI：完全恢復(fù)日常生活；ADLII：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；ADLIII：需人幫助，扶拐能行走；ADLIV：臥床，保持意識(shí)清醒；ADLV：植物生存或死亡。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月，ADLI11例；ADLII29例；ADLIII10例；ADLIV5例；ADLV（植物生存）2例；ADLV（死亡）5例，死亡率8%（5/62），死亡5例中，肺部感染3例，腎功能衰竭1例，家屬放棄治療1例。

3 討論

高血壓腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)，其治療方式，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，基底節(jié)區(qū)及腦葉出血量<30ml、丘腦出血量<10ml，保守治療為宜，基底節(jié)區(qū)及腦葉出血量≥30ml、丘腦出血量≥10ml，以手術(shù)治療為宜，因醫(yī)院不同，醫(yī)生觀點(diǎn)不同，手術(shù)方式及處理方式不盡一致，過(guò)去多采用開(kāi)顱去骨瓣血腫清除術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)，近年來(lái)微創(chuàng)穿刺+尿激酶灌注術(shù)治療高血壓腦出血，受到了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的重視，逐漸得到推廣[6]。

我科采用的微創(chuàng)穿刺聯(lián)合尿激酶灌注術(shù)治療高血壓腦出血，死亡率8%，療效明顯，微創(chuàng)穿刺聯(lián)合尿激酶灌注術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①安全有效，有利于危重患者的救治；②操作簡(jiǎn)便，不受場(chǎng)合設(shè)備的限制，只要有CT機(jī)的醫(yī)院即可開(kāi)展，適合基層醫(yī)院推廣使用；③對(duì)腦損傷輕微，有利于功能恢復(fù)，提高了生存質(zhì)量；④穿刺沖洗液中使用了血腫液化劑，臨床觀察使血塊很快達(dá)到溶解的效果，明顯降低患者的死殘率。

盡管如此，該術(shù)式仍有如下缺點(diǎn)：①術(shù)后再出血：原因主要與操作粗野、抽吸量過(guò)多、引流過(guò)度、術(shù)后血壓控制不好、低顱壓、沖洗不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)；另外，術(shù)前早期使用甘露醇也可能是導(dǎo)致再出血的原因[7]。根據(jù)本組的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前盡量不使用脫水劑，以免引起顱壓過(guò)低，不利于血腫抽吸且容易導(dǎo)致再出血，對(duì)于有明顯顱內(nèi)高壓者可適當(dāng)使用脫水劑。術(shù)后一般用量較小、時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，保持適當(dāng)顱內(nèi)高壓對(duì)血腫引流有利。此外血壓控制也是術(shù)后再出血的重要因素，一般控制血壓在140～160/80～100mmHg，血壓降至過(guò)低或過(guò)快不利于腦血流灌注，甚至導(dǎo)致分水嶺梗死，加重腦損傷[8]。一旦出現(xiàn)再出血，應(yīng)用腎上腺素2mg加冰生理鹽水250ml，取5ml反復(fù)沖洗或立止血1000U加生理鹽水3ml血腫腔內(nèi)注射，關(guān)閉數(shù)分鐘，開(kāi)放引流，一般均能止血，如再出血量大，又不易引流，則必要時(shí)行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。②顱內(nèi)積氣，腦脊液漏、顱內(nèi)感染等。為避免并發(fā)癥，我們主張拔針后各縫1針，對(duì)于腦室穿刺引流者，因與腦脊液相通，故建議對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚作梭形切口，進(jìn)行縫合，以避免愈合不良。感染：采用預(yù)防辦法是在術(shù)前及術(shù)后足量使用抗生素。沖洗時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。在本組患者中，無(wú)1例發(fā)生顱內(nèi)感染。

總之，微創(chuàng)穿刺+尿激酶灌注術(shù)治療高血壓腦出血，安全、有效、操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦損傷輕微，有利于功能恢復(fù)，可明顯降低患者的死殘率，值得臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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編輯/劉小燕