辛伐他汀致橫紋肌溶解癥1例

摘要：他汀類藥物，即β-羥-β-甲戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，通過抑制肝臟合成膽固醇，從而達(dá)到降低血膽固醇濃度的作用。為了降低心血管疾病患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，他汀類藥物已經(jīng)成為血脂異?；颊咧委煹幕粡V泛地應(yīng)用于心血管疾病的一級預(yù)防和二級預(yù)防。他汀類藥物的副作用主要是藥物相關(guān)性肌病，其嚴(yán)重程度可以從輕微的肌痛、乏力、無癥狀性血肌酸激酶升高到較少見的危及生命的橫紋肌溶解癥。筆者現(xiàn)將我科2012年12月收治入院的1例辛伐他汀致橫紋肌溶解癥患者的臨床資料報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：辛伐他?。粰M紋肌溶解癥

1臨床資料

患者女，77歲，因全身肌肉疼痛15d，加重1 w于2012年12月14日入院?；颊呷朐?5 d前無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉疼痛，以雙下肢為主，1 w前肌痛加重，伴乏力，肉眼血尿。入院查體：全身肌肉壓痛，雙下肢肌力III級。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）684 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1068 U/L，磷酸肌酸激酶（CK） 29770 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）>500 ng/mL，肌紅蛋白（MYO）>3000 ng/mL，乳酸脫氫酶（LDH） 1656 U/L，a-羥汀酸脫氫酶（HBDH） 2018 U/L；小便常規(guī)：潛血3+，尿微量蛋白+。追問患者病史，患者無藥物食物過敏史，有糖尿病史8年，以地特胰島素、西格列汀片和二甲雙胍緩釋片控制血糖，血糖控制良好。1個(gè)月前于我院診斷為\"腦梗塞，冠心病\"住院治療，出院后一直以辛伐他汀 40 mg，口服1次/晚和阿司匹林腸溶片100 mg，口服1次/d行腦梗塞、冠心病二級預(yù)防。因有1月的辛伐他汀服藥史，考慮診斷為辛伐他汀導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥。囑立即停藥，行持續(xù)血漿凈化治療，大量補(bǔ)液并靜脈推注呋塞米促進(jìn)肌血球素排出，避免加重腎臟損害，口服碳酸氫鈉堿化尿液，靜脈滴注還原型谷胱甘肽保護(hù)肝臟。經(jīng)上述治療3 d后，患者肌肉疼痛消失，四肢乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CK降至6293 U/L，MYO 1823 ng/mL。2012年12月26日復(fù)查CK161 U/L，CK-MB 5.56 ng/mL，MYO 24.97 ng/mL，復(fù)查肝功示：ALT 113 U/L，AST 44 U/L，病情好轉(zhuǎn)出院。

2討論

橫紋肌溶解癥是由多種原因?qū)е聫V泛的橫紋肌壞死的一個(gè)綜合征。由于肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，?？蓪?dǎo)致急性腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。而急性腎功能衰竭的發(fā)生率為15%～33%，病死率為5%[1]。獲得性橫紋肌溶解癥常由于藥物中毒引起。他汀類降脂藥，由于具有顯著的降低膽固醇的效果而被廣泛的應(yīng)用于臨床?；颊邔λ☆愃幬锿ǔＤ褪苄粤己茫话惴磻?yīng)比較輕微，疲乏、無力、抽筋、肌肉疼痛等報(bào)道較多，而致命性的橫紋肌溶解癥較少見，發(fā)生率約為3.4/100000[2]。除西立伐他汀以外，由于肝臟的首過消除作用，其他他汀類藥物的系統(tǒng)生物利用度都很低，而他汀類藥物相關(guān)性肌病的發(fā)生也因劑量和不同種類的他汀而有所差異。與親水性的他汀類藥物相比，親脂性的他汀類藥物具有更強(qiáng)的穿透肌細(xì)胞的能力，因而有更好的降脂效果，而發(fā)生肌肉毒性的潛在風(fēng)險(xiǎn)也更大。如20 mg/d的辛伐他汀可以降低低密度脂蛋白30%～40%，而相同劑量的氟伐他汀只能降低10%～20%[3]，而辛伐他汀導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的幾率卻是氟伐他汀的4倍[4]。

他汀類藥物，無論是單獨(dú)使用或者與其他藥物聯(lián)合使用都會導(dǎo)致院外橫紋肌溶解癥更高的發(fā)生率[5]，尤其是與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)更易發(fā)生橫紋肌溶解癥。除普伐他汀以外， 其他他汀類藥物都是通過CYP450同工酶系統(tǒng)微粒體代謝，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4亞組代謝，而氟伐他汀則由CYP2A9亞組代謝。若伴隨使用藥物引起CYP450同工酶系統(tǒng)的抑制，便會導(dǎo)致他汀類藥物血漿濃度的升高，從而增加橫紋肌溶解癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，貝特類、地高辛、華法林、咪拉地爾、普瑞巴林、胺碘酮、阿奇霉素等藥已被報(bào)道可以增加他汀相關(guān)性橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。由于基因多態(tài)性，CYP3A4的活性在個(gè)體間有很大差異[9-10]，這決定了橫紋肌溶解癥的發(fā)生率具有個(gè)體差異。另外，高齡、種族、性別，低體重指數(shù)、糖尿病、慢性腎功能不全等因素也是他汀類藥物導(dǎo)致肌肉病變的高危因素[11-12]。在本報(bào)道中，患者的年齡、性別、種族和基礎(chǔ)疾病均為他汀類藥物相關(guān)性疾病的高危因素。雖然患者正在服用的西格列汀片對CYP450代謝酶系沒有明顯抑制作用，二甲雙胍亦不經(jīng)肝臟代謝。但目前有二甲雙胍導(dǎo)致嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及橫紋肌溶解的報(bào)道[13]。因此，患者在服用辛伐他汀期間，特別具有高危因素或者與可增加他丁類藥物致橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)的其他藥物同時(shí)使用時(shí)，如出現(xiàn)肌肉疼痛，四肢無力等癥狀應(yīng)警惕橫紋肌溶解癥的發(fā)生。

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