營養(yǎng)支持治療對機械通氣患者肝功能的影響

摘要：目的 對機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持治療，比較患者膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶，血清白蛋白，觀察腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療對接受機械通氣治療的患者肝功能的影響，并尋求防治肝功能損害的措施。方法 對112例機械通氣患者隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持組（EN組）、腸外營養(yǎng)支持組（PN組）及腸外營養(yǎng)支持+丙氨酰谷氨酰胺組（PN+AlaGln組），EN組經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予能量，PN組經(jīng)中心靜脈給予能量，PN+AlaGln組經(jīng)中心靜脈給予能量+靜脈注射丙氨酰谷氨酰胺0.3～0.4 g/Kg/d，觀察三組患者治療前后的血清白蛋白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），膽紅素變化，以評估腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療對機械通氣患者肝功能的影響。結(jié)果 EN組及PN+AlaGln組治療后，肝功能損害低于PN組，（P<0.05），EN組與PN+AlaGln組對比，肝功能指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，（P>0.05）。結(jié)論 在機械通氣患者中，使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療者及合用丙氨酰谷氨酰胺者比單純使用腸外營養(yǎng)支持治療者，肝功能損害減少。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；丙氨酰谷氨酰胺；肝功能損害

營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素影響重癥的預(yù)后[1]。營養(yǎng)支持在ICU治療中得到普遍重視，在臨床實踐中，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療均有可能出現(xiàn)一定并發(fā)癥，對肝功能的影響就是其一。觀察腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療對重癥患者肝功能的影響，對條件有限的基層醫(yī)院的治療工作中，有一定的參考的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象和分組 2011年1月～2013年2月，在我院外科ICU住院的呼吸衰竭需機械通氣患者112例，分為腸外營養(yǎng)組（PN組，40例），腸外營養(yǎng)支持+丙氨酰谷氨酰胺組（PN+AlaGln組，30例）腸內(nèi)營養(yǎng)組（EN組，42例）。其中男性60例，女性52例；年齡22～76歲，平均年齡48歲；急性呼吸窘迫綜合征29例，重型腦損傷23例，腦血管意外18例，慢性阻塞性肺疾病22例，肺挫傷9例，頸髓損傷6例，重癥肌無力危象5例，符合以下條件：①無合并肝、腎衰竭；②既往無代謝性疾病及炎癥性腸道疾病病史；③生命體征基本平穩(wěn)。

1.2方法 三組患者均積極治療原發(fā)病，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制感染。根據(jù)Harris-Benedict 公式推算每天的基礎(chǔ)能量消耗（BEE），呼吸衰竭患者實際能量需求為BEE×校正系數(shù)（男1.16，女1.19）。PN組患者通過中心靜脈置管予20%中-長鏈脂肪乳、18-氨基酸、復(fù)合維生素制劑、葡萄糖等進行腸外營養(yǎng)。PN+AlaGln組予PN基礎(chǔ)上靜脈注射丙氨酰谷氨酰胺（力太，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）0.3～0.4 g/Kg/d。EN組患者留置鼻胃管或鼻腸管，采用24 h持續(xù)滴注的方式，用管飼泵均勻鼻飼瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)），開始為20 mL/h，依患者耐受情況逐漸增加至80～125 mL/h。營養(yǎng)液以37℃左右為宜，同時輔以使用胃腸動力藥。兩組患者均連續(xù)接受至少10 d的營養(yǎng)支持治療。

1.3觀察指標(biāo) 所有研究對象均于營養(yǎng)支持治療前及治療第5 d、第10 d采血測定血清白蛋白， ALT，膽紅素。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

三組患者血清白蛋白、 ALT、膽紅素水平在治療前及治療后第5 d兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P>0.05）。在治療后第10d，PN組患者ALT、膽紅素水平較PN+AlaGln組及EN組患者增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P<0.05），PN+AlaGln組患者ALT、膽紅素水平與EN組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P>0.05）。三組患者血清白蛋白治療后第10d兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P>0.05）。

3討論

ICU患者病情危重，同時由于環(huán)境改變、創(chuàng)傷性檢查、各種留置導(dǎo)管、機械通氣產(chǎn)生人機對抗等，常需要鎮(zhèn)靜治療，且機械通氣患者多由于經(jīng)口氣管插管妨礙自主進食。有文獻報道[2]，呼吸衰竭機械通氣患者，多數(shù)在第6d后體內(nèi)蛋白顯著降低。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的患者，大多伴有免疫功能不全，吞噬作用障礙，炎癥反應(yīng)降低。因此，營養(yǎng)缺乏會加重機械通氣患者的病情，合理補充營養(yǎng)、增加能量供給，能改善呼吸肌的結(jié)構(gòu)及功能，降低感染率，恢復(fù)正常的呼吸驅(qū)動力，提高機械通氣患者脫機的成功率[3]。

在實際應(yīng)用中，營養(yǎng)支持也可能帶來新的問題，肝功能的影響就是其一，而PN可能通過以下機制造成肝損害：靜脈營養(yǎng)成分失衡、門靜脈血胰島素/高血糖素比例增加、腸道缺乏刺激和足夠的營養(yǎng)、腸道細(xì)菌過度生長、細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等[4]。導(dǎo)致肝臟的攝取、合成、轉(zhuǎn)運、排泄等功能異常甚至障礙，由血清白蛋白下降、膽紅素升高直觀地反映出來。而本研究的PN組與EN組對比中，指標(biāo)的變化，也支持上訴論斷。在機械通氣患者腸道功能障礙，機體無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，治療上得采取腸外營養(yǎng)之際，如何預(yù)防肝功能損害，或減輕肝臟負(fù)擔(dān)，或延緩肝臟損害的進展，成為ICU醫(yī)師必須考慮的問題。由此引入護肝治療是部分醫(yī)師的治療意見。而護肝治療當(dāng)中，常選用丙氨酰谷氨酰胺。丙氨酰谷氨酰胺輸注后在體內(nèi)迅速分解為谷氨酰胺和丙氨酸，谷氨酰胺是條件必需氨基酸，是腸粘膜、腎臟及免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)，具有促進蛋白質(zhì)合成、維護腸粘膜屏障的防御功能以及改善細(xì)胞免疫功能的正性作用。創(chuàng)傷、燒傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下血漿與骨骼肌含量明顯下降，出現(xiàn)腸粘膜萎縮，肌肉谷氨酰胺降低與病死率相關(guān)。本研究表明在靜脈營養(yǎng)時補充丙氨酰谷氨酰胺可減少肝損害發(fā)生，這是因為谷氨酰胺①促進白蛋白合成，后者對肝臟有營養(yǎng)作用，②谷氨酰胺能保護腸粘膜屏障，降低腸道細(xì)菌移位，從而減輕對肝臟的毒性作用[5]。本研究，監(jiān)測的基本指標(biāo)，在條件有限的基層醫(yī)院，易于開展，在治療當(dāng)中有一定的參考價值。

參考文獻：

[1]劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：793.

[2]俞森洋.現(xiàn)代機械通氣監(jiān)護和臨床應(yīng)用[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：392.

[3]Maenaughton PD. Management of adult respiratory distress syndrome.lancet，1992，339：469

[4]蔡威譯.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002：127-129.

[5]楊仁榮，黎介壽.谷氨酰胺對全腸外營養(yǎng)所致瘀膽的作用[J].中華外科雜志，1993，31（2）：94.

編輯/肖慧