足拇甲瓣+足二趾系列趾骨游離移植行拇指全形再造術(shù)的護(hù)理體會(huì)

手是主要?jiǎng)趧?dòng)和日常生活不可缺少的勞動(dòng)器官，拇指功能約占全手功能的50%[1]，拇指缺失對(duì)手功能影響極大，足拇甲瓣+足二趾系列趾骨游離移植行拇指全形再造術(shù)對(duì)患者手功能恢復(fù)帶來希望。我院于2010年3月施行東北首例此手術(shù)，獲得成功，術(shù)后至今，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

患者，男，45歲，左利手。于2010年3月11日因\"卷簾機(jī)絞傷左手拇指撕脫毀損離斷4h\"入院，傷后查體：神清語明，生命體征平穩(wěn)，左手拇指于手掌指關(guān)節(jié)處完全離斷，殘端第一掌骨頭關(guān)節(jié)面外露，創(chuàng)緣不整，污染重度，活動(dòng)出血，離斷的拇指已損毀，肌腱由腱膜聯(lián)合處撕脫，皮膚顏色蒼白，干癟，毛細(xì)血管反應(yīng)無，X線顯示拇指缺如。急診在臂叢神經(jīng)阻滯及連硬麻醉下行，清創(chuàng)，（足母）甲瓣+足二趾系列趾骨移植拇指全形再造術(shù)，足底及足背創(chuàng)面于左大腿切除韌厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后病情順利恢復(fù)，2w后拆線，再造拇指、皮瓣、植皮全部成活，出院1個(gè)月隨訪，效果滿意。

2討論

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 該手術(shù)損傷較大，技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長，有失敗危險(xiǎn)。術(shù)前了解患者心理狀態(tài)，并進(jìn)行心理護(hù)理，是貫穿此病護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。通過與患者交流，發(fā)現(xiàn)如下心理問題：①情緒焦慮恐懼；②擔(dān)心皮瓣及再造指外形欠佳和功能不良；③擔(dān)心供區(qū)功能障礙影響行走；④術(shù)后疼痛；⑤害怕手術(shù)失敗，希望術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富。針對(duì)這些心理問題，要求護(hù)理人員態(tài)度誠懇，體貼周到做好解釋工作，介紹成功病例的圖片，使其消除顧慮，樹立信心，積極配合手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 做好供皮區(qū)皮膚和血管準(zhǔn)備。清潔皮膚，剪短指甲，查看供區(qū)的皮膚血管情況，禁止在供區(qū)肢體上輸液采血等血管破壞性操作。受區(qū)傷口保持清潔，準(zhǔn)備床單位、烤燈、楔形抬高墊。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理 術(shù)后護(hù)士要細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒上的波動(dòng)，焦慮、恐懼、緊張、抑郁使交感神經(jīng)興奮，致兒茶酚氨增多，引起末梢血管痙攣，使再造指發(fā)生血運(yùn)障礙[2]。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，給予其同情與理解，增強(qiáng)患者自信心，對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，能夠積極配合治療，爭取早日康復(fù)。

2.2.2病室安排 術(shù)后患者安排在離護(hù)士辦公室較近的病室，以便于觀察及護(hù)理。室溫保持在20～25℃、濕度50～60%，室溫過低，易導(dǎo)致血管痙攣，室溫過高易使患者多汗、煩躁。局部用40w白熾燈照射，距離為30～40cm，保持局部恒定溫度，室內(nèi)禁止吸煙，防止煙中尼古丁對(duì)血管引起損害，病室定時(shí)空氣消毒1次/d，并適時(shí)開窗通氣，保持室內(nèi)空氣清新。 患者取平臥位，避免患肢受壓，絕對(duì)臥床1w，抬高患手15cm.

2.2.3 術(shù)后血運(yùn)的觀察 術(shù)后24h每30min觀察1次，24～72h，每1h觀察1次，將觀察到的結(jié)果記錄在血運(yùn)觀察記錄單上，懸掛于床尾，以便于隨時(shí)記錄。血運(yùn)良好者皮膚紅潤，輕度腫脹，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，（1～2s），皮溫較健指稍高1～2℃，若皮溫低于正常，膚色紫紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短小于1s，張力高，提示靜脈回流不暢；膚色長白，張力低，皮溫低于正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長大于3s，提示動(dòng)脈供血不足。一旦出現(xiàn)血管危象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，排除血管外壓迫因素，加強(qiáng)保暖，必要時(shí)行手術(shù)探查。此病例由于手術(shù)慎密，護(hù)理觀察及時(shí)到位及患者的配合，未出現(xiàn)血管危象。

2.2.4\"三抗\"治療及供足的護(hù)理 做好抗感染、抗血栓、抗痙攣治療，注意應(yīng)用抗凝藥是否引起出血傾向，罌粟堿肌肉注射后引起的惡心、嘔吐、嗜睡癥狀。如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)停藥并對(duì)癥處理。保持病室清潔，加強(qiáng)無菌管理，嚴(yán)格無菌操作，各項(xiàng)操作輕柔，減少對(duì)患者的不良刺激，及時(shí)給予止痛或鎮(zhèn)靜劑。供足保持傷口無菌，定期更換敷料，2w拆線，3w開始下床活動(dòng)。

2.2.5便秘的護(hù)理 患者絕對(duì)臥床7～10d，應(yīng)囑其多食水果蔬菜及粗纖維飲食，教會(huì)床上大小便，如有便秘發(fā)生，可與順時(shí)針按摩小腹，必要時(shí)給予開塞露，防止因便秘造成再造指血運(yùn)障礙。此病例護(hù)理到位，患者排便良好，未發(fā)生便秘。

2.2.6功能鍛煉 雖然手術(shù)成功，但患者仍擔(dān)心手指的功能恢復(fù)及供足走路情況，針對(duì)此現(xiàn)象，我們增加了此病例的護(hù)理時(shí)間，幫助患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后功能的恢復(fù)很大程度決定于落實(shí)程度，讓其對(duì)日后功能鍛煉中所遇到的困難及痛苦做好心理準(zhǔn)備。術(shù)后2w協(xié)助患者由被動(dòng)到主動(dòng)做拇指內(nèi)收與外展活動(dòng)，術(shù)后3w開始訓(xùn)練拇指對(duì)掌對(duì)指運(yùn)動(dòng)，內(nèi)固定取出后逐漸訓(xùn)練伸屈抓握等功能，患者能積極配合，患者第一次下地行走時(shí)，護(hù)士予以扶助，消除其擔(dān)憂。指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持功能鍛煉，在感覺為恢復(fù)前，避免再造指被碰傷、燙傷、或凍傷

3結(jié)論

踇甲瓣及足二趾游離移植行拇指全形再造術(shù)護(hù)理要求做好患者心理護(hù)理，適宜的病房環(huán)境，合理的體位擺放，嚴(yán)密的血運(yùn)觀察，及時(shí)的預(yù)防危象的發(fā)生，是再造指成活的關(guān)鍵，恢復(fù)期系統(tǒng)的功能鍛煉使再造指及供足功能得到具體完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪良能，高學(xué)書.整形外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990，856：351.

[2]呂青，王愛蘭，丁子海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：247-253.編輯/申磊