痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型證治

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組特異性臨床綜合征。以尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)周?chē)推は陆M織、滑囊軟骨、骨骼及其他組織中，引起相應(yīng)的病損及炎性反應(yīng)為特點(diǎn)。本病患者的主要臨床表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處紅腫熱痛，而且常常遷延難愈，甚至關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全等。隨著人們生活水平的提高，人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。且反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，屬臨床難治之癥，筆者就其中醫(yī)臨床辨治方法與思路做一探討。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷要點(diǎn)

1.1全身癥狀 有全身發(fā)熱、畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹、劇痛 、活動(dòng)受限等癥狀。

1.2局部癥狀 男性反復(fù)發(fā)作性下肢遠(yuǎn)端為主的急性關(guān)節(jié)炎，約90%男性患者足趾被累及跖、趾、踝 、膝、指 、腕 、肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位。急性發(fā)作期亦可累及肩、髖、脊柱、骶髂、胸鎖和下頜關(guān)節(jié)，但甚罕見(jiàn)。間歇期癥狀幾乎完全消失。1.3多見(jiàn)于男性，男女之比約為20：1，30%～50%有家族史。

1.4化驗(yàn)檢查 急性發(fā)作期的患者可有WBC增高、ESR增快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、血尿酸增高。

1.5滑囊液檢查 急性期如踝、膝等較大關(guān)節(jié)腫脹時(shí)，可抽取滑囊液，旋光顯微鏡檢查，關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶， 滑囊液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象。

1.6 X線的表現(xiàn) 早期關(guān)節(jié)可無(wú)明顯改變，反復(fù)發(fā)作后可有骨質(zhì)改變，首先為關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)及骨髓內(nèi)均可見(jiàn)痛風(fēng)石沉積，骨質(zhì)呈鑿孔樣缺損，邊緣銳利，骨質(zhì)邊緣可有增生反應(yīng)。

2 中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)\"痹證、痛風(fēng)、歷節(jié)\"范疇，中醫(yī)早就有\(zhòng)"痛風(fēng)\"之稱(chēng)，如朱丹溪《格致余論》中就曾撰\"痛風(fēng)論\"專(zhuān)篇，不過(guò)此言痛風(fēng)，大抵指風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，致肢體關(guān)節(jié)疼痛，酸楚，麻木，重著及活動(dòng)障礙，實(shí)為\"痹證\"。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期屬中醫(yī)\"熱毒痹\"、\"歷節(jié)病\"、\"白虎歷節(jié)\"等辨證范圍，正如《金匱要略.中風(fēng)歷節(jié)篇》指出\"趺陽(yáng)脈浮而滑 ，滑則谷氣實(shí)發(fā)，浮則汗自出\"，正是說(shuō)明脾胃濕熱，熱蒸液泄，可成為本病 ?！督饏T要略》又言其\"歷節(jié)病\"的病因?yàn)椋篭"少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏即疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。\"其中\(zhòng)"風(fēng)血相搏\"與\"飲酒汗出當(dāng)風(fēng)\"與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的誘發(fā)因素極為相似。元代以后，始有痛風(fēng)之稱(chēng)，但值得注意的是，中醫(yī)學(xué)所謂的痛風(fēng)，它包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種以疼痛為主的關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也在其中。

3 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)較早，歷代醫(yī)家對(duì)此有較多的論述。（金匱要略.中風(fēng) 歷節(jié)病脈并治五>就已論及該病的臨床表現(xiàn)：\"諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐\"；外臺(tái)秘要>謂其：\"熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也。人五臟六腑井滎輸。皆出于手足指。故此毒從內(nèi)而出，攻于手足也\"。《張氏醫(yī)通.痛風(fēng)》指出\"痛風(fēng)一證，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問(wèn)》謂之痹?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，歸其病因多為過(guò)食膏粱厚味，以致脾失運(yùn)化，濕熱濁毒內(nèi)生，腎失分泌清濁之功；或?yàn)榉A賦不足，外感風(fēng)、寒、濕之邪，日久郁而化熱、凝滯為痰，阻滯經(jīng)絡(luò)。其病機(jī)為濕熱痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，不通則痛，若流注關(guān)節(jié)，筋骨失養(yǎng)，則可見(jiàn)關(guān)節(jié)僵腫畸形。風(fēng)寒濕熱、痰濁諸邪流竄經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，痹阻經(jīng)脈，氣血不通，故局部關(guān)節(jié)紅腫锨熱，疼痛劇烈；風(fēng)邪偏盛，風(fēng)性\"善行數(shù)變\"，故痛無(wú)定處，歷節(jié)游走；病久反復(fù)發(fā)作，傷及肝腎，虛實(shí)夾雜，肢節(jié)失養(yǎng)，痰濁、血瘀諸邪留著經(jīng)脈、肌肉、骨骼，故可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵硬，甚則潰爛。 3.1內(nèi)因 臟腑積熱 ，內(nèi)伏毒邪乃患者過(guò)食醇酒厚味，高粱辛辣，熱毒 、濕熱毒內(nèi)伏于臟腑，正如龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》中指出：\"一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕……，所以高粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風(fēng)、惡瘡癰疽者最大多\"；筆者認(rèn)為\"臟腑蘊(yùn)結(jié)、內(nèi)伏毒邪\"是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因。

3.2外因 根據(jù)臨床觀察大量患者痛風(fēng)發(fā)作的原因分析，并非受涼、潮濕所致，而是在飽餐、酗酒、過(guò)度疲勞、穿緊鞋、外傷、感染、藥物、出血、異性蛋白治療、放射線治療等多重外因條件下而發(fā)病，如巢元方《諸病源候論》所言：\"熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則灼熱赤腫疼痛也。\"并非\"風(fēng)寒濕三氣雜至合為痹\"，古代醫(yī)家多泥于風(fēng)寒濕三氣雜至之說(shuō)，一直沿用祛風(fēng)除濕散寒藥物，只治其疼痛之標(biāo)，無(wú)根治內(nèi)毒之本，可謂前人認(rèn)識(shí)之不足。熱毒瘀血或濕熱毒邪流注于下肢骨節(jié)，痹阻于經(jīng)絡(luò)，致氣滯血凝，熱毒充斥血脈故骨節(jié)疼痛如虎之嚙，日久，熱毒灼濕為痰為濁，凝結(jié)肌膚、經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)為痰核，留于皮下。因此，綜觀本病的發(fā)生有內(nèi)外之因，由于臟腑積熱，內(nèi)伏毒邪，加之勞倦內(nèi)傷、飲酒飽食、高粱辛辣、勞力外傷等外因，而致\"熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則灼熱赤腫疼痛也。\"形成痛風(fēng)發(fā)作期的基本病機(jī)為內(nèi)生濕熱毒，充斥血脈，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，著于肌膚，其病位初為血脈，繼而骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌膚。其病性為實(shí)熱證。

4 分型辨治

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分型辨治，應(yīng)遵循標(biāo)本兼顧的原則，急性期以邪實(shí)為主，治以清熱泄?jié)峄?，以控制關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀為主，當(dāng)辨清寒熱虛實(shí)，邪正盛衰，遺方用藥。緩解期以本虛為主， 治以補(bǔ)脾燥濕泄?jié)?，扶助正氣，兼以?qū)邪。

4.1風(fēng)塞濕痹 癥見(jiàn)肢體、關(guān)節(jié)疼痛，或呈游走性痛，痛不移，或肢體關(guān)節(jié)重著腫痛，肌肉麻木，于陰雨天加重，苔薄白，脈弦緊或濡緩。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)；方藥：薏苡仁湯加味。方中獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒；薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；生姜、甘草健脾和中。

4.2風(fēng)濕熱痹 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，病勢(shì)較急，伴發(fā)熱，口渴，煩躁不安，汗出不解，舌紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，方藥：白虎桂枝湯化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩；桂枝疏風(fēng)通絡(luò)。

4.3痰瘀痹阻 癥見(jiàn)痹癥日久不愈，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)輕時(shí)重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形、屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，舌淡體胖或舌有瘀斑，舌苔白膩，脈細(xì)澀。治法：化痰祛瘀、搜風(fēng)通絡(luò)。方藥：挑紅飲加味。方中桃仁、紅花活血化瘀；當(dāng)歸尾、川芎養(yǎng)血活血；仙靈脾通行十二經(jīng)絡(luò)，可導(dǎo)可宣，祛風(fēng)化濕。若皮下有結(jié)節(jié)的加白芥子10～20g、僵蠶5～10g，以祛痰散結(jié)；痰瘀久留者加用蟲(chóng)類(lèi)藥，如烏梢蛇5～10g，全蝎3～5g，以祛瘀搜風(fēng)。

4.4肝腎虧虛 癥見(jiàn)久痹不愈，反復(fù)發(fā)作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重著，甚則關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)不利，痹著不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，氣短自汗，面色無(wú)化，舌淡，脈細(xì)或細(xì)弱。治法：補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕。方藥：獨(dú)活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；人參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血和營(yíng)；獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、桂枝祛風(fēng)散寒，除濕蠲痹。

4.5熱毒熾盛 癥見(jiàn)足趾關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅、腫脹、局部灼熱，行走艱難，疼痛劇烈如虎之嚙；夜則血行遲緩，熱壅血瘀故晝輕夜重；熱毒熾盛，充斥血脈故全身發(fā)熱，熱毒傷津故煩渴汗出，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈數(shù)為熱毒熾盛之征象。治法：清熱解毒，利濕通絡(luò)止痛，方用五味消毒飲加味。

4.6濕毒內(nèi)釀 證見(jiàn)足趾或其他關(guān)節(jié)以腫脹為主，或有關(guān)節(jié)積液，疼痛難以忍受，不分晝夜，隱隱作痛，局部灼熱，骨節(jié)重著，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。濕濁毒邪為熱邪熏蒸煎熬，凝結(jié)為痰為瘀，痰瘀著于足趾或其他骨節(jié)，形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，小者如豆，大者如雞蛋不等；濕熱濁毒，伏藏于內(nèi)，遇外因而發(fā)于外，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)故足趾或其他關(guān)節(jié)以腫脹為主，或有關(guān)節(jié)積液；濕重?zé)彷p故疼痛難以忍受，不分晝夜，隱隱作痛，局部灼熱，濕濁阻滯于骨節(jié)故以重著為主；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，治以清熱利濕，排毒化毒，消腫止痛，方以萆解分清飲加減。

5 飲食調(diào)攝與預(yù)防

痛風(fēng)患者除應(yīng)用適當(dāng)藥物外，在日常生活中還應(yīng)注意以下幾方面：①合理飲食控制，盡量避免食用含嘌呤高的食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。如果病情較輕，則可以食用肉類(lèi)、豌豆、大豆、小豆、菠菜等含嘌呤較少的食物。病情重者只能食用小米、大米、小麥、蕎麥、玉米、各種蔬菜、水果、海藻類(lèi)、蛋類(lèi)及牛奶。此外還應(yīng)多飲水，以利于濁毒（尿酸）的排出，肥胖者必須減少熱量的攝取，降低體重，目的在于減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生，以杜絕毒之根源?？傊?，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)辨證與飲食控制相結(jié)合起來(lái)，這樣臨床才會(huì)取得好的治療效果；②妥善處理誘發(fā)因素，禁用或少用影響尿酸排泄的藥物，如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類(lèi)及氨苯喋啶等利尿劑、胰島素及小劑量阿司匹林等；③肥胖者要積極減肥，減輕體重，這對(duì)于防止痛風(fēng)發(fā)生頗為重要；④注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞、精神緊張、感染、手術(shù)，一般不主張痛風(fēng)患者參加跑步等較劇烈的體育鍛煉或進(jìn)行長(zhǎng)途步行旅游；⑤多吃高鉀食物，如香蕉、西蘭花、西芹等；多食新鮮果蔬，鉀可減少尿酸沉淀，有利于將尿酸排出體外。

編輯/哈濤