如何保障患者用藥安全

摘要：據(jù)美國(guó)藥典會(huì)報(bào)道，用藥差錯(cuò)發(fā)生率以給藥為最高，大多數(shù)由于違反治療原則和規(guī)定所致。給藥中護(hù)士也發(fā)揮著重要作用，本文闡述了工作中用藥差錯(cuò)的類型、主要原因和相應(yīng)對(duì)策，以期減少和杜絕工作中用藥差錯(cuò)的發(fā)生，保障患者用藥安全。

關(guān)鍵詞：用藥差錯(cuò) ；給藥

下面是本人保障患者用藥安全方面所做的一些總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 用藥差錯(cuò)的定義

用藥差錯(cuò)在國(guó)際上無(wú)統(tǒng)一的概念，指的是在藥物治療中因?yàn)楣ぷ魇韬龌蛘呤遣辉诳刂品秶鷥?nèi)的因素引發(fā)的非常規(guī)用藥行為，致使傷害性結(jié)果產(chǎn)生或是患者的治療效果未達(dá)到預(yù)期結(jié)果。用藥差錯(cuò)包括以下5點(diǎn)內(nèi)容。

1.1投藥差錯(cuò) 將藥物用錯(cuò)患者。此類錯(cuò)誤易發(fā)生在藥劑師或者是護(hù)士給藥的環(huán)節(jié)上，因其要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)多個(gè)患者進(jìn)行發(fā)藥及給藥工作，無(wú)論是流程上的遺漏還是個(gè)人的疏忽均可致藥物用錯(cuò)患者。

1.2給藥差錯(cuò) 用藥差錯(cuò)有很多種可能性，將藥物誤投于其他患者，或者未經(jīng)醫(yī)生處方給患者用了繼續(xù)停用的藥物，也有可能是應(yīng)用變質(zhì)藥品的失誤，使用保存不當(dāng)?shù)乃幤坊蜃冑|(zhì)、過(guò)期失效的藥品。這些錯(cuò)誤最常發(fā)生在醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)師缺乏對(duì)藥物特性和患者的其他疾病特點(diǎn)的了解而造成藥物開(kāi)錯(cuò)，其中患者有用禁忌證但卻未進(jìn)行考慮而給患者用藥，會(huì)產(chǎn)生最嚴(yán)重的危害；護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的理解發(fā)生錯(cuò)誤或者是藥劑師調(diào)配藥物時(shí)看錯(cuò)藥名，也可造成用錯(cuò)藥物的嚴(yán)重后果等。

1.3劑量的錯(cuò)誤使用 患者未經(jīng)處方者同意誤將片劑藥物粉碎，藥物在稀釋或溶解時(shí)發(fā)生配伍變化導(dǎo)致的劑型用錯(cuò)，另外一個(gè)是用藥劑量過(guò)大造成的中毒，或劑量過(guò)小延誤了治療時(shí)機(jī)。這類錯(cuò)誤可發(fā)生于醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士和患者本身的所有環(huán)節(jié)，如計(jì)算錯(cuò)誤、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤、理解誤差等均為常見(jiàn)誘因。

1.4給藥途徑錯(cuò)誤 指口服、肌注、外用等給藥途徑或者是給藥方法發(fā)生錯(cuò)誤。醫(yī)護(hù)人員、藥劑師和患者均有可能對(duì)給藥途徑發(fā)生錯(cuò)誤的理解，醫(yī)務(wù)人員對(duì)新藥劑型特點(diǎn)的不了解亦是常見(jiàn)誘因。

1.5用藥時(shí)間錯(cuò)誤 用藥時(shí)間、用藥間隔以及療程發(fā)生錯(cuò)誤。醫(yī)生在開(kāi)處方時(shí)未進(jìn)行詳細(xì)交代；藥劑師未對(duì)取藥者進(jìn)行必要的書(shū)面或是口頭指導(dǎo)；護(hù)理人員對(duì)嚴(yán)格給藥時(shí)間未引起重視；患者對(duì)按療程治療的重要性未進(jìn)行充分了解等，均可造成用藥時(shí)間錯(cuò)誤。

1.6監(jiān)測(cè)差錯(cuò) 未對(duì)藥物治療方案，或臨床、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)做出評(píng)價(jià)。

2 用藥差錯(cuò)的常見(jiàn)類型及其發(fā)生率

藥物治療是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，一般經(jīng)過(guò)10多個(gè)步驟，即診斷，選藥，處方，抄錄醫(yī)囑，處方審核，調(diào)配，檢驗(yàn)，發(fā)藥，儲(chǔ)存，劑量計(jì)算，按時(shí)服藥，效果觀察，監(jiān)測(cè)體內(nèi)濃度以及藥物不良反應(yīng)，用藥方案調(diào)整等，每一個(gè)步驟都可能產(chǎn)生誤差。

據(jù)WHO近年來(lái)公布的資料顯示，全球有1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用藥，即藥物不良反應(yīng)所致。用藥差錯(cuò)使病患受到傷害并增加醫(yī)療費(fèi)用額度，哈佛大學(xué)研究結(jié)果示：住院患者致殘的發(fā)生和藥物治療密切相關(guān)，約19‰的傷害是由藥物不良反應(yīng)引起。用藥差錯(cuò)致使每年l萬(wàn)～2.5萬(wàn)人死亡，美國(guó)對(duì)用藥差錯(cuò)的預(yù)防需消耗170～300億美元/年，澳大利亞用于預(yù)防用藥差錯(cuò)則消耗約35億美元/年。

用藥錯(cuò)誤可分為藥物信息部分發(fā)生錯(cuò)誤，以及用藥技術(shù)部分發(fā)生錯(cuò)誤，前者指診斷信息、藥物交互作用和藥物禁忌癥等方面發(fā)生的錯(cuò)誤，后者指藥物處理過(guò)程中在藥物名稱、劑量、給藥方式等方面發(fā)生的錯(cuò)誤。美國(guó)哈佛醫(yī)療研究所對(duì)11家醫(yī)院調(diào)查研究顯示，最常見(jiàn)的用藥錯(cuò)誤類型為①用錯(cuò)劑量，占28%。②選藥不正確，占9%。③用錯(cuò)藥物，占9‰。④出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng).占8%；⑤遺漏用藥，占8%；⑥用藥時(shí)間不正確，占6%，⑦用藥間隔錯(cuò)誤，占6%。

Hodgklnson的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出；澳大利亞住院患者的最常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤類型為：①處方或醫(yī)囑錯(cuò)誤；②藥物分發(fā)錯(cuò)誤；③給藥管理錯(cuò)誤；④藥物記錄錯(cuò)誤。

3 用藥差錯(cuò)監(jiān)測(cè)

中國(guó)還未對(duì)用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告工作進(jìn)行開(kāi)展，人們對(duì)用藥錯(cuò)誤產(chǎn)生的傷害認(rèn)識(shí)不足，普遍認(rèn)為用藥錯(cuò)誤通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但事實(shí)與之相反。美國(guó)的醫(yī)院（不包含其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）每年因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致死亡的患者數(shù)達(dá)幾千例，增加住院費(fèi)每年可達(dá)20個(gè)億。因此，我們應(yīng)該重視用藥差錯(cuò)的現(xiàn)象，逐步對(duì)用藥錯(cuò)誤進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免用藥失誤的發(fā)生，保障患者的生命安全。

4導(dǎo)致患者護(hù)理中發(fā)生用藥錯(cuò)誤的主要原因

國(guó)外研究顯示，普通人群中約59‰的人曾用過(guò)處方藥，而65歲以上者該比例明顯增加，約達(dá)83%；85歲以上者同時(shí)使用兩種以上藥物的比例大約為85%。由于老年人本身的生理特點(diǎn)，較容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，并且一旦發(fā)生用藥差錯(cuò)則后果往往更嚴(yán)重。在患者護(hù)理過(guò)程中發(fā)生用藥錯(cuò)誤的主要原因有以下方面。

4.1處方錯(cuò)誤 2%～7%的醫(yī)囑處方錯(cuò)誤可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)：①不正確的藥物選擇；②處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，③使用發(fā)音相似的藥物名稱。

4.2藥物調(diào)配錯(cuò)誤 包裝外觀相似的藥品極易導(dǎo)致護(hù)士拿錯(cuò)藥物。藥品標(biāo)簽的濃度表示方法不當(dāng)是劑量錯(cuò)誤的原因之一，同種藥物不同規(guī)格之間也常常引起用藥劑量差錯(cuò)。

4.3給藥錯(cuò)誤發(fā)生在給藥的最后階段，包括錯(cuò)誤的患者、劑型、給藥時(shí)間、輸液速度、不合適的給藥途徑和方法以及用藥遺漏等。包裝相似，缺少給藥知識(shí)和雙人核對(duì)、不清晰的字跡是發(fā)生這些錯(cuò)誤的主要原因。Hodgkinson的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料顯示，普通病房的用藥錯(cuò)誤發(fā)生率在15%～20%，給藥錯(cuò)誤可造成致命的危險(xiǎn)，如給錯(cuò)患者、錯(cuò)過(guò)正常的給藥時(shí)間、用口服或外用劑型注射給藥等。給藥時(shí)間推遲或提早1h所產(chǎn)生的后果如同高出所需劑量8%所導(dǎo)致的后果一樣。

4.4工作流程和環(huán)境的缺陷 護(hù)士未執(zhí)行雙人核對(duì)制度，護(hù)士臨時(shí)稀釋藥物、藥物擺放的位置凌亂、新護(hù)士值班、工作過(guò)于繁忙、電話打擾等均可導(dǎo)致給藥差錯(cuò)。

4.5患者教育欠缺 如果護(hù)士沒(méi)有足夠的時(shí)間和耐心教會(huì)患者如何用藥，則患者對(duì)藥物儲(chǔ)存條件、服用方法和時(shí)間、出現(xiàn)不良反應(yīng)的對(duì)策、用藥療程等問(wèn)題沒(méi)有充分了解.有的患者會(huì)自行中斷用藥，還可能自行選購(gòu)加藥或劣藥而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。

5 預(yù)防或減少患者用藥錯(cuò)誤的措施

降低用藥差錯(cuò)的措施應(yīng)針對(duì)整個(gè)給藥過(guò)程，該措施應(yīng)包含規(guī)范用藥過(guò)程中所涉及的醫(yī)護(hù)人員的行為。如醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑，藥劑師不僅要按醫(yī)囑提供藥物.同時(shí)還要確認(rèn)醫(yī)囑的正確性，以及護(hù)士在給藥時(shí)的再次確認(rèn)等。啟用醫(yī)囑電腦化系統(tǒng)、個(gè)體化給藥、教育和培訓(xùn)、強(qiáng)調(diào)藥劑師的作用等，可以在一定程度上降低用藥差錯(cuò)，保證患者的安全。在給藥過(guò)程中，護(hù)士直接與患者接觸，與其他醫(yī)務(wù)工作者相比，護(hù)士具有發(fā)現(xiàn)和報(bào)告用藥錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。護(hù)理人員作為藥物使用三組合（醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士）的終點(diǎn)，在減少危險(xiǎn)事件中起著重要作用。

在合理的給藥過(guò)程中，護(hù)士虛應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①雙人核對(duì)：相關(guān)研究表明，護(hù)士在發(fā)藥前再次進(jìn)行雙人核對(duì)能有效減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生。護(hù)士在首次用藥前應(yīng)仔細(xì)核查原始的藥療醫(yī)囑，堅(jiān)持所配置的藥物與醫(yī)囑一致。一旦標(biāo)準(zhǔn)濃度或劑量不能使用，護(hù)士對(duì)其劑量的計(jì)算給藥速度等均應(yīng)由2人進(jìn)行核對(duì)。②設(shè)置專門(mén)的發(fā)藥護(hù)士：雖然并無(wú)證據(jù)證明設(shè)置專門(mén)的發(fā)藥護(hù)士能減少用藥差錯(cuò)，但是護(hù)士在發(fā)藥過(guò)程中穿上特制的標(biāo)明\"請(qǐng)勿打擾\"的背心比常規(guī)的發(fā)藥過(guò)程能減少護(hù)士注意力的分散達(dá)87%。發(fā)藥護(hù)士應(yīng)熟悉藥物處方及其使用系統(tǒng)。在發(fā)藥前，護(hù)士應(yīng)檢查所調(diào)配的藥品是否正確，一旦有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與藥房取得聯(lián)系。③預(yù)測(cè)患者藥物治療的預(yù)期結(jié)果、可能的藥物相互作用。護(hù)士應(yīng)通過(guò)藥劑師、醫(yī)師、其他護(hù)士、文獻(xiàn)資料等途徑獲得相關(guān)的藥物信息，并加強(qiáng)與處方醫(yī)師的溝通。④醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄常常導(dǎo)致各類差錯(cuò)的發(fā)生，故應(yīng)盡可能避免不必要的抄寫(xiě)。護(hù)士要在確認(rèn)醫(yī)囑清晰、明確無(wú)疑問(wèn)的情況下實(shí)施給藥。⑤在每次給藥前應(yīng)確認(rèn)患者的身份，給藥后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行觀察。⑥在其他環(huán)節(jié)無(wú)疑問(wèn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間給藥。在給藥時(shí)應(yīng)保留藥物標(biāo)簽并記錄給藥情況。⑦遇到大劑量用藥，應(yīng)核實(shí)醫(yī)囑，需要時(shí)應(yīng)與藥劑師和處方醫(yī)師協(xié)商處理。⑧所有使用給藥裝置的人員應(yīng)該知道這些裝置的使用方法，以及這些裝置可能帶來(lái)的差錯(cuò)隱患，以避免由于設(shè)計(jì)程序錯(cuò)誤而導(dǎo)致輸液濃度和速度發(fā)生偏差。⑨在首次給藥前，護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者或其他監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行解釋說(shuō)明，通過(guò)交流確定他們了解所使用的各種藥物和所需要的各種特殊的預(yù)防措施及其觀察的掌握程度。⑩一旦患者拒絕藥物或?qū)λ幬镏委熡幸蓡?wèn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)該傾聽(tīng)并答疑，復(fù)查藥療醫(yī)囑和所調(diào)配的藥物，以確保沒(méi)有問(wèn)題（如錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的給藥途徑、重復(fù)給藥等）。如果患者拒絕接受藥物治療應(yīng)將情況結(jié)果記錄在醫(yī)療文書(shū)中?！?1建立患者照顧團(tuán)隊(duì)：將護(hù)理人員按能力結(jié)構(gòu)分層次使用，以進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作?！?2流程重建：改善流程能改進(jìn)對(duì)藥物尤其是某些特殊藥物的供給，井能減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能。

編輯/王海靜