無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及處理

摘要：目的 探討無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及降低復(fù)發(fā)的措施。 方法 對(duì)采用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)原因的分析。結(jié)果 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)與網(wǎng)塞滑脫，補(bǔ)片移位，卷曲，手術(shù)方式，補(bǔ)片的質(zhì)量等多方面因素有關(guān)。結(jié)論 加強(qiáng)手術(shù)技巧培訓(xùn)，了解修補(bǔ)材料的特性是可減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；復(fù)發(fā)；材料

Lichtenstein醫(yī)師于1986年提出的無(wú)張力疝修補(bǔ)的概念已在世界范圍得到廣泛認(rèn)同，迅速得到推廣和普及。在歐美國(guó)家得到了廣泛的開展，該術(shù)式將術(shù)后復(fù)發(fā)率降到了1%以下。無(wú)張力手術(shù)介紹進(jìn)入中國(guó)是1998年，近年無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在我國(guó)推廣，使疝手術(shù)技術(shù)有了很大飛躍，同時(shí)也出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā)。我國(guó)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為1%～3% ，較傳統(tǒng)手術(shù)有所降低，但與國(guó)外報(bào)道原發(fā)疝復(fù)發(fā)率<5%0相比仍有差距[1]。如何從復(fù)發(fā)的手術(shù)中積累經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)首次的手術(shù)方法是十分必要的。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年～2013年我院無(wú)張力修補(bǔ)腹股溝疝患者103例，復(fù)發(fā)4例。例1，男性，63歲，巴德（聚丙烯）填充式補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后1年復(fù)發(fā)，術(shù)前檢查包塊在補(bǔ)片深面從外環(huán)口突出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，填充式補(bǔ)片形成一個(gè)硬團(tuán)在精索的深面，疝囊從直疝位置處突出達(dá)外環(huán)口下，并可見前次手術(shù)的斜疝結(jié)扎線。例2，男性，58歲。巴德（聚丙烯）填充式補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后10個(gè)月后復(fù)發(fā)，術(shù)前檢查包塊在補(bǔ)片硬塊后上方，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為斜疝和直疝的伴發(fā)疝。例3，男性，41歲，農(nóng)民工，巴德（聚丙烯）填充式補(bǔ)片術(shù)后3個(gè)月再次發(fā)現(xiàn)右腹股溝包塊，經(jīng)常性疼痛，1年后手術(shù)發(fā)現(xiàn)疝從內(nèi)環(huán)口位置突出，補(bǔ)片下移卷縮成硬結(jié)，例4，男性，68歲，戈?duì)枺ň鬯姆蚁┭a(bǔ)片修補(bǔ)二次復(fù)發(fā)，第一次手術(shù)后1年復(fù)發(fā)，第二次手術(shù)后1年半復(fù)發(fā)。兩次均卷縮在腹股溝韌帶處，疝囊從下方突出。4例都未達(dá)陰囊，患者的補(bǔ)片均卷縮成硬結(jié)移位與精索緊密粘連，1例取出了補(bǔ)片。

1.2方法 連續(xù)硬膜外麻醉下，從原切口依次切開，剪開腹外斜肌腱膜向內(nèi)分離到腹直肌前鞘外緣，外側(cè)達(dá)腹股溝韌帶，僅有第4例才取出了補(bǔ)片，其它3例患者的補(bǔ)片卷縮成硬結(jié)移位與精索緊密粘連，解剖層次不清，取出困難僅剪除部分補(bǔ)片，連同補(bǔ)片和精索一起游離，找到疝囊游離結(jié)扎疝囊頸，用戈?duì)栄a(bǔ)片修補(bǔ)，周邊固定于腱膜上。

2討論

近年來(lái)，隨著無(wú)張力修補(bǔ)在疝及腹部外科領(lǐng)域的不斷推廣和普及，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的手術(shù)治療正逐漸成為疝修補(bǔ)方法以外的重要課題。重視無(wú)張力疝修補(bǔ)后復(fù)發(fā)的研究在今天顯得尤為突出，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)由于強(qiáng)行將肌肉與韌帶這兩種不同結(jié)構(gòu)的解剖層次縫合在一起、勢(shì)必導(dǎo)致局部張力大和缺損，愈合不牢，這是導(dǎo)致術(shù)后患者疼痛和復(fù)發(fā)的重要原因。

我們通過(guò)再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的4例患者中，充填式3例，補(bǔ)片1例（2次），為疝囊過(guò)大，首次手術(shù)對(duì)內(nèi)環(huán)估計(jì)不足，固定不牢固，解剖不清遺漏合并疝，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。再次手術(shù)的困難度明顯增大。例1例2是由于直疝首次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)，沒有真正高位游離疝囊、網(wǎng)塞沒有真正固定于疝環(huán)口腹橫筋膜上導(dǎo)致復(fù)發(fā)。例2再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)：是由于補(bǔ)片放置太低，導(dǎo)致疝囊由補(bǔ)片上緣突出。例3是過(guò)早活動(dòng)有關(guān)，3例都為網(wǎng)片固定不牢，卷曲，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。例4可能固定不可靠和用力不當(dāng)（第1次復(fù)發(fā)抬了10kg，第2次搬運(yùn)了4塊磚后疼痛）。故我們認(rèn)為：①縫合腹橫筋膜加強(qiáng)后壁非常重要，現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為所有成年腹股溝疝患者，都存在不同程度的腹橫筋膜薄弱或缺損[2]，這也是疝發(fā)生的病理基礎(chǔ)，腹橫筋膜要縫于髂恥束上。選擇平片或網(wǎng)塞應(yīng)按照中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組提出的分型。遺漏了直疝也屬內(nèi)環(huán)口和后壁薄弱處理不當(dāng)。②術(shù)中必須將疝囊高位游離至疝囊頸，直疝時(shí)特別要仔細(xì)檢查內(nèi)環(huán)口處的小疝囊不要遺漏，要游離出來(lái)，否則就要再出現(xiàn)疝。③補(bǔ)片固定于腱膜上，把恥骨面覆蓋超過(guò) 1.5～2.0 cm。在外環(huán)口未完全分離出精索，只是使補(bǔ)片固定在精索側(cè)方，必存在一方留有一個(gè)較大空隙，增加了疝復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，補(bǔ)片四周用不可吸收線縫合固定于腱膜或韌帶上，不能只縫合于筋膜上。④盡管認(rèn)為術(shù)后第2w開始，網(wǎng)片孔中有纖維組織增生，10w后網(wǎng)片與機(jī)體組織形成一體[3]。但從復(fù)發(fā)的病例中可看出，補(bǔ)片卷曲就沒有起到加強(qiáng)后壁的作用。網(wǎng)片孔中還沒有纖維組織增生補(bǔ)片就移位卷曲，故我們認(rèn)為網(wǎng)片四周應(yīng)使用不可吸收線充分固定，以起到真正加強(qiáng)后壁的作用。因?yàn)榭晌湛p線2w后開始逐漸溶解?；颊呤中g(shù)后過(guò)早加強(qiáng)腹部肌肉活動(dòng)，如勞動(dòng)鍛煉，例3是農(nóng)民工出院后還不到3w就開始上工，組織不利于從孔隙中生長(zhǎng)或者手術(shù)縫合不牢固網(wǎng)片移位。⑤與手術(shù)選用材料有關(guān)。理想生物合成材料要求是；組織液不能改變其物理性能、化學(xué)上是惰性的；不引起炎癥和異物反應(yīng)；無(wú)致癌性；能夠?qū)箼C(jī)械性應(yīng)力；能夠消毒使用；不引起變態(tài)和過(guò)敏反應(yīng)；可根據(jù)需要制作成不同的形狀。目前無(wú)一種材料能夠完全滿足上述的所有要求[2]。疝補(bǔ)片內(nèi)部有很多空隙是依靠自身創(chuàng)面發(fā)生漿液滲出及白細(xì)胞聚集，并迅速滲入補(bǔ)片內(nèi)部及周圍，分泌膠原蛋白，覆蓋在補(bǔ)片表面，填充補(bǔ)片內(nèi)部空隙中，隨著植入時(shí)間的增加，滲入到軟組織補(bǔ)片間隙內(nèi)的膠原也不斷增加，膠原纖維使補(bǔ)片與人體組織牢固生長(zhǎng)為一體，達(dá)到有效修補(bǔ)腹股溝后壁的作用。目前應(yīng)用多以聚丙烯材料或聚四氟乙烯材料，聚丙烯材料具有組織內(nèi)皺縮的特點(diǎn)，其面積甚至?xí)p少50%。Lichtenstein醫(yī)師在回顧了他的復(fù)發(fā)病例后提出加大補(bǔ)片面積[3]。大多數(shù)補(bǔ)片都是聚丙烯中加入不同的添加劑，它的結(jié)構(gòu)各不相同，因?yàn)榄h(huán)境溫度會(huì)改變聚丙烯材料拉伸強(qiáng)度、沖擊強(qiáng)度、彎曲強(qiáng)度。⑥補(bǔ)片均卷縮成硬結(jié)，不要求完全切除，易傷及精索。仔細(xì)檢查，不要遺漏伴發(fā)疝的存在，特別是內(nèi)環(huán)口出來(lái)的小疝很易被忽略。

總之，加強(qiáng)手術(shù)技巧培訓(xùn)，了解修補(bǔ)材料的特性是可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

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