陰道前壁膨出改良修補(bǔ)術(shù)18例臨床效果分析

摘要：目的 探討改良的陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)的可行性和臨床效果。方法 對(duì)18例陰道前壁膨出、陰道前后壁膨出或合并子宮脫垂患者進(jìn)行改良的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后定期隨訪（術(shù)后3，6，9，12月），對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行客觀（臨床檢查）及主觀（患者自覺(jué)癥狀或感覺(jué)）評(píng)價(jià)。結(jié)果 18例手術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月。僅有1例于術(shù)后9個(gè)月臨床檢查時(shí)發(fā)生輕度陰道前壁膨出，但患者主觀上無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)需再次手術(shù)。結(jié)論 改良的陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)臨床療效滿(mǎn)意，復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞：陰道前壁膨出；改良修補(bǔ)術(shù)；療效

陰道前壁膨出、陰道前后壁膨出或合并子宮脫垂患者在中老年婦女中較常見(jiàn)，其危險(xiǎn)因素有妊娠、陰道分娩損傷、長(zhǎng)期腹壓增加（咳嗽、肥胖）、先天缺陷及盆底肌肉退化薄弱，而支持盆底器官的盆底結(jié)構(gòu)和功能異常為主要因素[1]。臨床治療常采取陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)加陰式子宮切除，其中陰道前壁膨出術(shù)后易于復(fù)發(fā)這個(gè)問(wèn)題已引起臨床重視，國(guó)內(nèi)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率接近40%[2]。近年來(lái)，盆底修補(bǔ)和重建有了較大的進(jìn)步，網(wǎng)片在陰道前后壁修補(bǔ)、盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用取得了較好的效果，但由于治療費(fèi)用等問(wèn)題，尚未在臨床得到廣泛的推廣。我們對(duì)陰道前壁膨出、陰道前后壁膨出或合并子宮脫垂患者行改良陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2013年12月對(duì)在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰市中醫(yī)院婦科住院治療的18例陰道前壁膨出、陰道前后壁膨出或合并子宮脫垂患者行改良的陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)，年齡（49.5±12.4）歲，其中單純陰道前壁膨出I度1例，II度3例，Ⅲ度2例，陰道前壁合并后壁膨出II度1例，Ⅲ度1例，合并子宮脫垂患者I度2例，II度5例，Ⅲ度3例。其中6例伴壓力性尿失禁，輕度5例，重度1例。

1.2臨床表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1陰道前壁膨出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I度 膨出的膀胱隨同陰道前壁向下突出，但仍位于陰道內(nèi)；II度：部分陰道前壁脫出于陰道外；Ⅲ度：陰道前壁全部脫出于陰道外口。

1.2.2壓力性尿失禁臨床表現(xiàn)輕度 平時(shí)活動(dòng)時(shí)無(wú)尿溢出，僅在增加腹壓如咳嗽、大笑、打噴嚏、提重物等活動(dòng)時(shí)有尿液溢出；重度：休息時(shí)也有尿液溢出。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3d給予碘伏陰道擦洗，常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

1.3.2麻醉方法硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.3.3改良陰道前壁修補(bǔ)術(shù)方法 患者取膀胱截石位，金屬導(dǎo)尿管探測(cè)膀胱位置后，自膀胱宮頸附著處稍上方向上至陰道橫溝作倒\"T\"形切口，如有壓力性尿失禁則切口延長(zhǎng)至尿道外口下0.5cm處，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙及兩側(cè)陰道黏膜與膀胱之間的結(jié)締組織。銳性分離膀胱附著于宮頸上的膀胱宮頸筋膜，從而使膀胱自宮頸部分離，沿膀胱宮頸間隙上推膀胱。如有子宮脫垂或合并有陰道后壁膨出，需行陰式子宮切除及陰道后壁修補(bǔ)。

1.4隨訪記錄手術(shù)相關(guān)資料，術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次。主要通過(guò)婦科檢查及詢(xún)問(wèn)患者主觀上有無(wú)自覺(jué)癥狀來(lái)了解是否有復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

18例手術(shù)均獲成功，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，治療效果良好。以最后一次隨訪為最終結(jié)果，僅有l(wèi)例患者于術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí)臨床檢查表現(xiàn)為輕度陰道前壁膨出，但患者主觀上無(wú)任何癥狀或不適感，術(shù)后無(wú)需再次手術(shù)。其余所有患者臨床檢查陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后愈合良好，術(shù)前伴有壓力性尿失禁患者術(shù)后癥狀均得到不同程度的改善。

3討論

女性膀胱底部和尿道緊貼陰道前壁，陰道前壁主要由恥骨膀胱宮頸筋膜及泌尿生殖膈深筋膜支持，前者起自恥骨聯(lián)合后方及恥骨弓，沿膀胱底部向前外方伸展，附著于宮頸前方。陰道周?chē)钅は蛏吓c圍繞宮頸筋膜連接且與主韌帶相會(huì)合。陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)是治療中老年女性膀胱膨出的主要方法，通過(guò)矯正盆底組織、筋膜，達(dá)到恢復(fù)正常解剖及功能的目的，加強(qiáng)筋膜的支撐功能，充分游離陰道黏膜，暴露恥骨膀胱筋膜，并將膀胱漿肌層及筋膜用4.0絲線依次從內(nèi)到外作三層荷包縫合。如合并有壓力性尿失禁，于膀胱頸部用4.0絲線懸吊縫合，使膀胱頸固定在宮頸上方較高部位。Colombo[3]等對(duì)膀胱頸懸吊術(shù)與陰道旁修補(bǔ)術(shù)治療壓力性尿失禁的有效率做了隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：陰道旁修補(bǔ)術(shù)治愈率僅有61%，而膀胱頸懸吊術(shù)卻高達(dá)100%。Mllipeddi[4]的研究表明，輕度與潛在性壓力性尿失禁患者經(jīng)陰道旁修補(bǔ)術(shù)后，57%的患者仍有持續(xù)性尿失禁存在。我們認(rèn)為：陰道旁修補(bǔ)術(shù)雖抬高膀胱頸，但無(wú)法為尿道提供有效支持，治療壓力性尿失禁療效有限。故本研究6例陰道前壁膨出合并尿失禁患者，均膀胱頸固定在宮頸上方較高部位，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后癥狀均有不同程度改善。同時(shí)我們認(rèn)為：背側(cè)第一針因其決定陰道的深度與固定位置，應(yīng)縫在坐骨棘前1cm處，縫好后由內(nèi)向外每1cm左右縫合一針。腹側(cè)最后一針盡量靠近恥骨支內(nèi)面。在術(shù)前及術(shù)中，對(duì)于缺陷部位的明確診斷亦很重要，明確缺陷部位后，針對(duì)缺陷部位的個(gè)體化治療，會(huì)大大提高手術(shù)的成功率。該手術(shù)操作簡(jiǎn)便，只需在原有手術(shù)的基礎(chǔ)上稍作變動(dòng)，療效確切，不增加患者費(fèi)用，適合在基層推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M]7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：341.

[2]金玲，王建六，張小紅，等.盆腔器官脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6（1）：8-12.

[3]Colombc M， Milani R， Vitohdlo D， et al. A randomized comparison of Boroh colposuspenaion and abdominal paravaginal defect repairforfemale stress urinary incontinence.Am J Obstet Gynecol，1996，175：78-79.

[4]Mllipeddi PK， Steele AC， Kohli N. Anatomic and functional outcome of vaglnal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal wall prolapse.IntUrogynozol J Pelvic Floor Dysfunct，2001，12（2）：83～88.編輯/申磊