室性心動過速心電圖診斷

摘要：目的 室性心動過速常發(fā)生在患器質(zhì)心臟病、心肌梗塞、心肌病基礎(chǔ)上，發(fā)病急、時間短、極易引發(fā)心室纖顫至死亡，死亡率極高。迅速、準確作出心電圖診斷對治療極為重要。方法 當心電圖連續(xù)出現(xiàn)3次或3以上寬大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、無相關(guān)P波、R-R間期不等時室性心動過速診斷即確定。結(jié)果 根據(jù)我院心電圖室2007年～2012 年對122例器質(zhì)心臟病伴室性心動過速患者追蹤觀察：其中1年內(nèi)死亡8例占總數(shù)6.5%、2～4年內(nèi)死亡26例占總數(shù)21.3%、5年內(nèi)死亡53例占總數(shù)43.4%。因而，準確診斷直接影響治療效果。結(jié)論 因此凡45歲以上出現(xiàn)不明原因心悸、頭暈、暈厥等都應(yīng)及早進行常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖檢查以盡早明確診斷、迅速進行治療。

關(guān)鍵詞：室性心動過速；心電圖

室性心動過速（簡稱室速）指由心室發(fā)出的連續(xù)3個或3個以上室性期前收縮構(gòu)成的室性心律失常，頻率>100 次/min。主要見于冠心病，特別是伴發(fā)有陳舊性及急性心肌梗塞者。病情常反復(fù)發(fā)作（表現(xiàn)有氣短、心悸、暈厥甚至心臟驟停），其持續(xù)時間、頻率、QRS波形可出現(xiàn)較大變化；小部分患者癥狀不明顯或完全無癥狀。心性猝死原因調(diào)查結(jié)果顯示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速惡化為室顫者占

1病因

1.1占90%室性心動過速發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)如變異性心絞痛、心肌梗塞、擴張型心肌病、肥厚型心肌病等病史。

1.2心功能狀態(tài)、有無暈厥和猝死家族、心動過速。

1.3電解質(zhì)水平 如低血鉀。

1.4使用影響心室復(fù)極的藥物。

2臨床表現(xiàn)

室性心動過速發(fā)作時：

2.1少數(shù)患者癥狀不明顯或輕微。

2.2部分患者常感心悸、頭昏、頭痛、感覺乏力、心跳不適、有漏搏或停搏的感覺。

2.3重者可突發(fā)意識喪失、暈厥，心臟驟停、猝死。

3心電圖特點

室性心動過速的診斷基礎(chǔ)是心電圖表現(xiàn)，及時獲得患者心動過速發(fā)作時的心電圖，特別是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，對疾病的診斷具有重要參考價值。其心電圖特點主要有以下幾點。

3.1 QRS波群時限及形態(tài) 可見寬大畸形的QRS波群，時限≥0.12s，存在60%以上患者≥0.14s。有2/3患者的QRS波形表現(xiàn)為右束支阻滯型（V1導(dǎo)聯(lián)呈Rsr′波、rsR′波、Rs波、qR波或單相的R波）；1/3患者的QRS波形表現(xiàn)為左束支阻滯型（V1導(dǎo)聯(lián)的QRS以負向性波為主，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rsr′波、rsR′波、qR波、Rs波或單相R波）。

3.2頻率 室速的頻率一般為100～250次/min，非陣發(fā)性室速也稱加速性室性心律，其頻率一般為60～100次/min。很少有頻率超過180次/min，超過180次/min則有可能惡化為室顫。

3.3診斷室速的重要心電圖特點是房室關(guān)系房室分離，即在快速寬大的QRS波群中混有與之無關(guān)的緩慢性P波。大約有1/3的患者幾乎每次心室波均能遞傳并奪獲心房，而在頻率較快的室速，由于易發(fā)房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)，會導(dǎo)致室房阻滯。記錄食管導(dǎo)聯(lián)及心內(nèi)電生理檢查有助于確定P波存在及其頻率。室―房遞傳形式可以表現(xiàn)為1∶1、2∶1傳導(dǎo)或文氏型傳導(dǎo)等。

3.4節(jié)律持續(xù)性單形性室速R-R間期常節(jié)律規(guī)整，相差<20 ms，但沒有室上速那樣絕對勻齊；多形性室速則差別較大，但也沒有房顫伴束支阻滯那樣絕對不勻齊。

3.5發(fā)作與終止形式 室速的發(fā)作與終止是突然的，在室速自行終止前幾秒鐘或幾個搏動，其頻率會逐漸變慢同時發(fā)生形態(tài)改變；惡化為室顫時，常先表現(xiàn)為頻率的逐漸加速。

3.6心室奪獲及室性融合波 約5%患者可以表現(xiàn)有P波下傳心室而奪獲心室，從而形成正常的QRS波群或心室融合波（不全奪獲），在室率較慢的室速更易發(fā)生奪獲或融合，這對室速的診斷極有價值。心室奪獲時QRS波群表現(xiàn)的形態(tài)與心動過速主要波群形態(tài)是否相同，以及是否在快速心室率時發(fā)生奪獲，對室速與室上速伴束支阻滯的鑒別起著十分重要的作用。

3.7 額面心電軸單形性 室速患者中約2/3病例心電圖表現(xiàn)為額面心電軸左偏（-30°～-90°），其余的病例中約一半表現(xiàn)為右偏（+90°～+270°），一半正常。

4室性心動過速的鑒別診斷

寬QRS波群心動過速除室速外，還可能為：室上速伴束支阻滯、室上速伴差異性傳導(dǎo)及由房室旁路下傳至心室。有關(guān)室速與室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別：

4.1 竇性心律心電圖記錄到與寬QRS心動過速同形態(tài)的室早，提示為室速。

4.2 竇性心律時心電圖示預(yù)激綜合征，多數(shù)為旁路相關(guān)的心動過速。

4.3竇性心律時出現(xiàn)束支阻滯或室內(nèi)阻滯，并與寬QRS心動過速形態(tài)一致，提示為室上速，而心動過速時出現(xiàn)另一側(cè)束支阻滯圖形提示室速。

4.4 既有寬QRS 心動過速，又有窄QRS 心動過速，提示為室速。

4.5 房室分離是室速的重要特點之一；盡管室速時接近50%的病例會出現(xiàn)室房逆?zhèn)?，但房室分離僅見于室速者。

4.6心動過速時若出現(xiàn)室性融合或心室奪獲，可確診為室速，但出現(xiàn)率甚低（5%）。

4.7寬QRS波群時限≥0.14 s，高度提示室速（前提是原來無束支阻滯及無應(yīng)用抗心律失常藥物史）。

4.8寬QRS波群表現(xiàn)為心動過速時額面電軸左偏，傾向于室速的診斷；電軸不偏則傾向于室上速的診斷。編輯/孫杰