微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石

摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石的有效性和安全性。方法 分析在2011年1月～2013年1月我院行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的7例馬蹄腎結(jié)石患者的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 在7 例患者中，一期結(jié)石清除率為85.7% （6/7），1例需要二期手術(shù)治療。均為單通道取石。1例患者為上盞通道入路，其余均行中盞通道穿刺。平均手術(shù)時(shí)間108 min，術(shù)中平均出血量60 mL，平均住院天數(shù)12 d。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)輸血病例。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石結(jié)石清除率高，安全有效。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；馬蹄腎；腎結(jié)石

中圖分類號(hào)：R692.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

馬蹄腎是腎臟的先天性畸形之一，大約20%的馬蹄腎患者合并有上尿路結(jié)石。2011年1月～2013年1月本院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石患者7例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組7例馬蹄腎結(jié)石患者，年齡35～59歲，右腎結(jié)石3例，左腎結(jié)石4例。復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石4例，合并輸尿管上段結(jié)石2例，結(jié)石大小1.0 cm×2.2 cm～1.5 cm×3.0 cm。合并腎盂輸尿管連接部狹窄1例。全部病例入院后均經(jīng)腹部平片、泌尿系超聲、CT掃描及靜脈腎盂造影檢查確診為馬蹄腎結(jié)石。

1.2方法 硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，輸尿管鏡下患側(cè)插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，連接灌注液持續(xù)滴注形成人工腎積水?；颊吒母┡P位，在B超引導(dǎo)下，選擇第11肋間或第12肋緣下，腋后線與肩胛線之間的范圍為穿刺區(qū)域，使用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至F14-F18，推入相應(yīng)口徑的長(zhǎng)通道鞘，建立皮腎通道。使用F8/9.8輸尿管鏡經(jīng)通道鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，在灌注泵的持續(xù)沖洗下，保持術(shù)野清晰，聯(lián)合應(yīng)用鈥激光、氣壓彈道擊碎結(jié)石，利用灌注泵和逆行導(dǎo)管的高壓脈沖水流沖出碎石。手術(shù)結(jié)束常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查腹部平片，如結(jié)石取凈，可夾閉腎造瘺管，觀察1～2 d，若患者無(wú)發(fā)熱、腰疼等癥狀，1～2 d后拔出腎造瘺管。術(shù)后4 w拔除留置雙J管。部分殘留結(jié)石可聯(lián)合應(yīng)用體外沖擊波碎石輔助治療。

2結(jié)果

本組7例患者，其中6例行一期手術(shù)，1例由于結(jié)石較多、結(jié)石硬度高、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)需要二期手術(shù)治療；行上盞穿刺入路1例，中盞穿刺入路6例次。一期結(jié)石清除率為85.7%（6/7）。本組全部為單通道取石。未發(fā)生腹腔臟器損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)輸血病例。平均手術(shù)時(shí)間108 min，術(shù)中平均出血量60 mL，平均住院天數(shù)12 d。術(shù)后隨訪未見腎臟萎縮、輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

馬蹄腎是腎臟融合畸形之一，人群中的發(fā)病率約為0.25%，男女比例為4∶1[1-4]。馬蹄腎的兩腎下極多在脊柱前方融合成峽部，輸尿管與腎盂高位連接，伴有腎旋轉(zhuǎn)不良，各組腎盞朝向背側(cè)。常伴發(fā)腎盂輸尿管連接部梗阻、泌尿系結(jié)石、腎腫瘤以及反復(fù)的泌尿系感染，其中以腎結(jié)石最常見，馬蹄腎合并腎結(jié)石的發(fā)病率在20%左右[5]。

傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石創(chuàng)傷較大，有時(shí)不易取凈結(jié)石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近10年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在馬蹄腎結(jié)石的治療中得到了較為廣泛的應(yīng)用。

我們體會(huì)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①明確診斷：要完善術(shù)前影像學(xué)檢查，明確馬蹄腎與周圍臟器的空間位置關(guān)系，明確腎結(jié)石的大小、形態(tài)、腎盂腎盞形態(tài)和腎積水情況，既能提高穿刺成功率又可有效避免穿刺損傷周圍臟器。②皮腎通道的建立是手術(shù)成功的關(guān)鍵。選取腎中盞入路做為穿刺入路，輸尿管鏡沿此通道進(jìn)入，可觀察到穿刺腎盞、腎盂及非平行盞的絕大多數(shù)腎盞，可有效提高結(jié)石清除率。③采用超聲定位可有效避免患者和術(shù)者的放射線損傷，超聲可以良好的顯示腎臟的毗鄰關(guān)系和穿刺徑線通過的結(jié)構(gòu)，避免損傷較大的血管，對(duì)于馬蹄腎等畸形腎臟，可以有效避免在穿刺過程中損傷腎臟。④應(yīng)盡量采取單通道穿刺取石，減少對(duì)腎臟的損傷和出血。對(duì)巨大馬蹄腎結(jié)石可采用多通道取石。⑤不能為求結(jié)石清除率而要求一次取凈結(jié)石，提高對(duì)二期取石術(shù)的認(rèn)識(shí)程度。二期取石術(shù)視野清晰，出血較少，且多數(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hohenfellner M， Schultz-Lampel D， Lampel A， Steinbach F， Cramer BM， Thuroff JW： Tumor in the horseshoe kidney： clinical implications and review of embryogenesis. J Urol 1992， 147（4）：1098-1102.

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[5]Gupta NP， Mishra S， Seth A， Anand A： Percutaneous nephrolithotomy in abnormal kidneys： single-center experience. Urology 2009， 73（4）：710-714； discussion 714-715.

編輯/肖慧