局部亞低溫治療急性重型顱腦損傷效果觀察

摘要：目的 觀察局部亞低溫治療急性重型顱腦損傷的效果。方法 將30例急性重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為治療組15例和對照組15例。兩組均給予常規(guī)綜合治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用局部亞低溫治療。結(jié)果 治療組體溫<38℃的例數(shù)明顯多于對照組，而體溫>38℃的例數(shù)明顯少于對照組。治療組死亡例數(shù)明顯低于對照組，而恢復(fù)良好例數(shù)顯著高于對照組。結(jié)論 常規(guī)綜合治療結(jié)合局部亞低溫治療急性重型顱腦損傷效果顯著，能明顯改善患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：局部亞低溫治療；急性重型顱腦損傷；預(yù)后

急性重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，致死率及致殘率較高。臨床上采用局部亞低溫治療能顯著減輕顱腦損傷后神經(jīng)功能的障礙和腦組織的病理損害，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而降低死亡率、致殘率，改善不良預(yù)后。我科自2012年1月～2013年9月對15例急性重型顱腦損傷患者采用常規(guī)綜合治療結(jié)合局部亞低溫治療，取得了不錯(cuò)的療效?，F(xiàn)將治療體會報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇的病例均為急性重型顱腦損傷患者，共30例，其中男20例，女10例，年齡18～70歲。入院時(shí)格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為3～8分，將2012年1月～2013年9月收治的急性重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為治療組（15例）和對照組（15例）。主要損傷為腦挫裂傷、彌漫性軸索傷、顱內(nèi)血腫、腦疝。

1.2方法 兩組患者均采用常規(guī)綜合治療，包括清除顱內(nèi)血腫、脫水降顱壓、止血、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、吸氧、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。治療組在此基礎(chǔ)上加用局部亞低溫治療，采用電子冰帽+電子冰毯的方法，將低溫探頭貼敷在患者頭部，設(shè)定低溫探頭的溫度為6℃，同時(shí)配合使用電子冰毯。低溫治療維持3～5 d，將肛溫（RT）控制為32℃～35℃，之后自然緩慢復(fù)溫。對照組體溫>38℃給予常規(guī)降溫處理。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 治療3個(gè)月后采用Glasgow預(yù)后分級（GOS）評分來判定療效：①良好：神志清晰，言語及肢體功能恢復(fù)正常；②中殘：神志清，生活能夠自理；③重殘：神志清，但需他人照顧；④植物生存：患者長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；⑤死亡。

2結(jié)果

局部亞低溫治療組：體溫<38℃ 13例，體溫>38℃ 2例；對照組：體溫<38℃3例，體溫>38℃ 12例?？梢钥闯鲋委熃M體溫<38℃的例數(shù)明顯多于對照組，而體溫>38℃的例數(shù)則明顯少于對照組。局部亞低溫治療組3個(gè)月后良好10例、中殘1例、重殘1例、植物生存2例和死亡1例。對照組3個(gè)月后良好3例、中殘1例、重殘2例、植物生存3例和死亡6例?？梢钥闯鲋委熃M死亡例數(shù)明顯低于對照組，而恢復(fù)良好例數(shù)顯著高于對照組。

3討論

近年來，急性重型顱腦損傷的發(fā)病率日趨升高，并且病死率和致殘率較高，危害較大。目前臨床上常采用格拉斯哥昏迷（GCS）評分來確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度，對顱腦損傷患者進(jìn)行GCS評分，評分越低預(yù)后越差，一般認(rèn)為3分難以生存，<6分預(yù)后欠佳。重型顱腦損傷時(shí)對正常腦組織會直接損害，腦血腫的壓迫和腦室內(nèi)積血阻塞了腦室系統(tǒng)，使腦室急劇膨脹，顱內(nèi)壓升高，腦脊液循環(huán)被阻斷，腦組織深部結(jié)構(gòu)被破壞，在出血的核心區(qū)腦組織發(fā)生不可逆性損傷，而其周邊受壓的腦組織呈低灌注狀態(tài)，特別是壓迫和刺激丘腦下部及腦干，可引起高熱、呼吸和循環(huán)功能的障礙。另外，顱腦損傷后腦血管痙攣可引起相應(yīng)受累血管供應(yīng)區(qū)腦組織產(chǎn)生缺血、缺氧，加重腦水腫，最終導(dǎo)致病情惡化或死亡。

體溫治療按體溫分為4類，即超深低溫（4℃～16℃）、深低溫（17℃～28℃），中低溫（29℃～33℃）和輕低溫（34℃～36℃），將后兩類統(tǒng)稱為亞低溫，深低溫及超深低溫一般用于心臟手術(shù)。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)亞低溫（32℃～35℃）能顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，改善患者神經(jīng)功能的預(yù)后。亞低溫治療腦損害的機(jī)制為：①降低腦代謝率；②保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫；③減輕彌漫性軸索損傷；④減輕自由基的損傷；⑤抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用；⑥抑制興奮性氨基酸釋放；⑦減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載；⑧抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)；⑨抑制熱休克蛋白的產(chǎn)生等[1]。

本研究結(jié)果顯示，局部亞低溫治療組患者體溫多控制在<38℃，3個(gè)月后恢復(fù)良好例數(shù)也明顯高于對照組，這與國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。表明局部亞低溫治療對重型顱腦損傷有明顯的腦保護(hù)作用。另外我們科要求護(hù)士放置電子冰毯時(shí)，冰毯上要平鋪雙層大單和一次性中單墊于軀干部位，避免和患者的皮膚直接接觸；戴電子冰帽時(shí)要求護(hù)士一定要注意保護(hù)耳廓及頸部，用毛巾隔開，以免凍傷患者。如果是開顱術(shù)后有引流管的患者，要求護(hù)士注意妥善固定引流管，以免折疊導(dǎo)致引流不暢或牽拉導(dǎo)致脫落。另外局部亞低溫治療的患者自身抵抗力低，咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出易并發(fā)肺部感染，要求護(hù)士一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意手衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；醫(yī)生必須觀察痰液的顏色、性狀及量，積極做相關(guān)痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，合理的使用抗生素。

盡管局部亞低溫治療對于重型顱腦損傷作用肯定，但也有以下的禁忌證：①患者已處于全身衰竭期。②合并尚未糾正的休克。③年老且伴有嚴(yán)重心血管功能不良者。臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。局部亞低溫治療后復(fù)溫宜緩慢，切忌過快，以免出現(xiàn)以下并發(fā)癥：①復(fù)溫速度過快引起顱內(nèi)壓反跳增高；②心率減慢、血壓下降及各種心律失常；③電解質(zhì)紊亂；④凝血功能障礙；⑤免疫功能受抑，繼發(fā)感染。

總之局部亞低溫治療操作簡單，安全有效，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握局部亞低溫治療的適應(yīng)證，操作時(shí)注意正確的局部亞低溫方法，掌握好治療持續(xù)時(shí)間及復(fù)溫速度，治療過程中做到全面監(jiān)測，充分發(fā)揮局部亞低溫的腦保護(hù)作用；局部亞低溫治療值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王一鏜.急診醫(yī)學(xué)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：56-57.

[2]陳涪容.50例重型顱腦損傷患者早期局部亞低溫治療的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1616-1617.編輯/肖慧