糖尿病合并高血壓腦出血的治療

隨著人們的生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病高血壓腦出血發(fā)病率越來越高。由于糖尿病合并高血壓腦出血較單純性高血壓腦出血的并發(fā)癥多，其病死率、致殘率高。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量，臨床工作者不斷探索，使糖尿病合并高血壓腦出血的治療和護(hù)理有了較大的進(jìn)展?，F(xiàn)將糖尿病合并高血壓腦出血患者的治療及級(jí)護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

糖尿病腦出血一旦發(fā)生要分輕重緩急積極進(jìn)行搶救治療。采取一切必要措施，穩(wěn)定病情，防止惡性發(fā)展。重點(diǎn)在于維持生命特征，改善腦缺氧，控制腦水腫，預(yù)防腦山的發(fā)生，降低顱內(nèi)壓和良好護(hù)理至為重要。

1基礎(chǔ)治療

1.1絕對(duì)臥床，實(shí)馳特殊護(hù)理監(jiān)護(hù) 在發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房、宜盡量避免移動(dòng)患者和進(jìn)行非急需的檢查。頭位稍墊高20～30 cm，保持平臥，床單要鋪平。頭痛和煩燥不安可給予癲癇抽搐可引起再出血，故應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止痛和解痙藥處理、通常對(duì)躁動(dòng)不安可給予小劑量鎮(zhèn)靜止痛藥如苯巴比妥0.03 g，3次/d，必要時(shí)可用異丙嗪25 mg肌肉注射，尚躁動(dòng)較甚或有抽搐現(xiàn)象可給予地西泮（安定）10 mg肌肉注射。對(duì)抑制呼吸中樞的嗎啡、哌替啶等藥物禁止使用。

1.2保持呼吸道通暢、持續(xù)低流量吸氧 定時(shí)翻身、拍背、吸痰。保持呼吸道通暢、如分泌物粘稠不易吸出，影響呼吸發(fā)生呼吸困難者，宜進(jìn)行氣管切開，保障給養(yǎng)通暢，保持氣管切開創(chuàng)面清潔，以免感染。

1.3主義觀測(cè)（或監(jiān)護(hù)）血壓、心電 尚血壓與心率有改變，應(yīng)予及時(shí)處理。

1.4保護(hù)大小便通暢 如有小便潴留，應(yīng)予保留導(dǎo)尿，便秘或大便滯留應(yīng)給予通便藥，必要時(shí)予以灌腸通便。

1.5消化道出血時(shí)，可早期下胃管引流胃內(nèi)容物，并同時(shí)灌入云南白藥或孟氏液等，也可奧美拉唑20 mg加入生理鹽水20 mL靜脈注射，8～12 h/次，按時(shí)翻身，保持皮膚清潔、干燥，避免骨空起處受壓，以預(yù)防壓瘡。眼瞼閉合不能者可外用眼藥膏和護(hù)眼罩。

1.6高深昏迷的治療

1.6.1補(bǔ)液液體量根據(jù)脫水的程度估計(jì)，一般按發(fā)病前的體重的10%～15%（6～18 L）。一般輸入等滲液，即可利于血容量恢復(fù)，又不致于發(fā)生腦水腫。如果休克以糾正，血鈉水平仍然≥155 mmol/L可在密切監(jiān)測(cè)血鈉和滲透壓的情況下應(yīng)用0.45%氯化鈉注射液輸注，至血鈉<155 mmol/L時(shí)改用等滲液體。

1.6.2胰島素治療 一般使用小劑量胰島素靜脈滴注補(bǔ)液，本身可使血液稀釋血糖下降，加上胰島素治療，如果血糖下降速度過快，幅度過大，可使病情加重。一般胰島素4～6 u/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次/1～2 h，當(dāng)血糖降至13.8 mmol/L（250 mg/dI）可以另開一靜脈通道輸注5%葡萄糖注射液維持血糖水平在8～10 mmol/L，病情穩(wěn)定后可逐漸改為皮下胰島素治療。一般維持血糖在5.5～11 mmol/L。

1.6.3補(bǔ)鉀 高滲性昏迷血鉀降低，開始補(bǔ)液及胰島素治療后血鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)常常導(dǎo)致低血鉀，一般尿量正常就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，根據(jù)尿量、血鉀、心電圖決定補(bǔ)鉀量。

1.6.4祛除誘因。

2控制血糖、血壓

控制血糖、血壓以防止血壓滲透壓\"高峰低谷\"升降，發(fā)生水腫效應(yīng)。糖尿病、腦出血患者的血糖、血壓都很高，當(dāng)二者聯(lián)合升高時(shí)，往往是造成糖尿病、腦出血的誘發(fā)因素，所以控制血糖和血壓是治療中的關(guān)鍵問題。對(duì)二者的下降速度應(yīng)緩慢平穩(wěn)，不易用藥劑量過大或措施過急，這樣會(huì)使血漿滲透壓下降過快，反而使腦細(xì)胞水腫加劇，調(diào)整胰島素的用量，是空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤11.1 mmol/L為宜，如果有條件可以使用胰島素泵。

2.1糾正高血糖時(shí)應(yīng)防止低血糖。低血糖即使不出現(xiàn)癥狀，也可因糖代謝低下，成為卒，成為卒中再發(fā)的誘因，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

2.2卒中后原有糖尿病常急劇加重，特別是由于可能在院外書高滲糖液，脫水治療，鼻飼高蛋白飲食。病程中意識(shí)障礙加重者，應(yīng)側(cè)空腹血糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中的并發(fā)癥，高滲性非酮癥性糖尿病昏迷，及時(shí)診斷及治療是提高腦卒中存活率的關(guān)鍵之一。

3血壓過高者治療

血壓過高者，可選用硝普鈉2.5～10 ug/Kg/min）或硝酸甘油5～10 ug/Kg/min）靜脈輸注，降血壓維持在（150～160）/（90～100）mmHg為宜。二種藥物立即起效，1～5 min作用時(shí)間，需密切監(jiān)測(cè)血壓；如血壓過低，應(yīng)找出原因及時(shí)處理，并選用多巴胺、間羥胺升壓藥物。

4顱內(nèi)壓增高或腦水腫患者的治療

對(duì)顱內(nèi)壓增高或腦水腫者，可選用20%甘露醇注射液250 mL于30 min內(nèi)靜脈滴注完畢，并依照病情或出血量的多少，4～6 h/次或6～8 h/次，持續(xù)7～10 d，>60歲老人劑量可酌情減半。呋塞米40～60 mg，依他尼酸25～50 mg，溶于50%葡萄糖注射液20～40 mL內(nèi)靜脈注射，每10%甘油葡萄糖注射液250～500 mL靜脈滴注1～2/d，5～10 d為1個(gè)療程亦可權(quán)衡利弊選用地塞米松等激素類藥物，劑量10～20 mg/d分次靜脈滴注。

5補(bǔ)充熱量和保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

昏迷患者，消化道出血或嚴(yán)重嘔吐者可先禁食2～3 d，并從靜脈內(nèi)補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)和水分，每日總輸液量1500～2000 mL為宜，且以5%葡萄糖注射液和平衡鹽液等為主，以保持有效的血液循環(huán)量。補(bǔ)充鉀鹽3～4 g/d，并及時(shí)電解質(zhì)檢查及血?dú)夥治?，以便?duì)癥治療。必要時(shí)可輸血漿、人血白蛋白或全血等膠體溶液。

6胞二磷膽堿治療方法

胞二磷膽堿0.5～1.0 g加入5%～10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d，10～15 d為1療程。腦活素20～30 mL加入生理鹽水或葡萄糖液中靜脈滴注，1次/d，以改善腦細(xì)胞代謝功能。

7紫外線充氧血液輸注療法

紫外線充氧血液輸注療法，每次取自血或同型異體血20 mL，1次/2 d，5次為1療程。

8手術(shù)治療

目前仍趨向?yàn)楸静〉囊环N中藥治療手段，可劇情選用。手術(shù)方面有以下幾種。

8.1經(jīng)皮顱腔小鉆孔血腫穿刺抽吸術(shù) 操作簡(jiǎn)便，安全易行，不需要特殊設(shè)備，可在病床、或診察床邊進(jìn)行，在局麻下20 min左右即可完成，特別適用老年、危重患者的急救。如血凝塊不易吸出者，還可向血腫腔內(nèi)一次性注入尿激酶1000 U。

8.2開顱血腫清除術(shù) 能有效地清除血腫，解除腦組織受壓、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，有助于搶救生命和神經(jīng)功能的恢復(fù)，但因技術(shù)條件要求高，手術(shù)創(chuàng)傷大，需加強(qiáng)對(duì)適應(yīng)癥的選擇。

9康復(fù)治療

在繼續(xù)原有藥物治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)通過心理、物理、針灸、運(yùn)動(dòng)、在學(xué)習(xí)和語(yǔ)言再訓(xùn)練等多種全程康復(fù)治療，以進(jìn)一步改善心理平衡和腦功能、促進(jìn)癱瘓肢體、語(yǔ)言和心理障礙的功能恢復(fù)，減少后遺癥和預(yù)防復(fù)發(fā)，逐步恢復(fù)生活和勞動(dòng)功能。

10預(yù)防

10.1使糖尿病\"三高現(xiàn)象\"得到持續(xù)合理的控制；糖尿病、高血壓經(jīng)過治療趨向平穩(wěn)，不會(huì)忽高忽低，這些都有利于腦出血的預(yù)防。其次應(yīng)盡量避免糖尿病、腦出血誘發(fā)因素。①情緒激動(dòng)、憤怒爭(zhēng)吵不安。②心理精神緊張，負(fù)擔(dān)過重和精神創(chuàng)傷。③過度疲勞，超負(fù)荷的體力勞動(dòng)。④大便干燥，用力過猛。

10.2堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，有利于心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力負(fù)荷抵抗能力的提高和細(xì)胞膜功能的改善，并可強(qiáng)化體質(zhì)，提高機(jī)體的免疫力。

10.3定期監(jiān)測(cè)凝血系統(tǒng)，防止循環(huán)系統(tǒng)抗凝物質(zhì)過多，近10年來，為防止腦血栓的發(fā)生，對(duì)糖尿病、腦動(dòng)脈硬化病。常常采用降粘或抗凝療法，如靜脈內(nèi)輸注蝮蛇抗酸酶，結(jié)果不是發(fā)生血栓，便是引起出血。

編輯/肖慧