胸腔積液在內(nèi)科胸腔鏡中的診療護(hù)理

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展及人們認(rèn)識的提高，內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)也在不斷的發(fā)展與提高，胸腔積液原因待查是內(nèi)科胸腔鏡檢查最重要也是最早的適應(yīng)證，同時(shí)內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液的定性診斷過程中占據(jù)了重要地位[1]。因?yàn)樾厍荤R檢查技術(shù)是整個(gè)胸腔鏡檢查的核心部分.良好的醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患配合，為臨床這一技術(shù)的廣泛開展提供了有力的保障。本文將總結(jié)我科從2011年6月～2013年6月對在我科住院治療的40例胸腔積液患者開展內(nèi)科胸腔鏡診療護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年6月～2012年6月在我科住院的胸腔積液患者40例（男32例，女性8 例），年齡30～78歲，平均 55歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽咳痰，胸悶氣促。常規(guī)行胸部X線，胸腔B超，胸部CT，支氣管鏡檢查及行胸水常規(guī)，生化，病理檢查，細(xì)胞免疫學(xué)檢查。對于病因不明確的進(jìn)一步行內(nèi)科胸腔鏡檢查。

1.2方法 患者取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢舉向頭頂.根據(jù)B超定位穿刺點(diǎn)建立人工氣胸，吸氧及心電監(jiān)測。常規(guī)消毒皮膚，2%利多卡因稀釋后局麻。經(jīng)Tracor套管針?biāo)腿隣lympus4100252型可彎曲纖維支氣管鏡，吸進(jìn)胸腔內(nèi)積液，旋轉(zhuǎn)支氣管鏡依次觀察胸膜，對胸膜內(nèi)有病灶或可疑病灶部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，活檢組織送檢。術(shù)畢，自切口處留置胸腔引流管，接水封瓶行閉式引流術(shù)。數(shù)日后視情況拔除。

2 結(jié)果

35例患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查均明確病因及診斷，其中26例為結(jié)核性胸膜炎，1例胸膜間皮瘤，3例胸膜轉(zhuǎn)移癌，1例間質(zhì)性肺炎，4例化膿性胸膜炎.術(shù)后未見發(fā)熱，皮下氣腫，出血等并發(fā)癥.胸腔引流管于術(shù)后24～96h拔除.術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均好轉(zhuǎn)出院.

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1一般準(zhǔn)備 術(shù)前遵醫(yī)囑做好各種檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等；心功能、心電圖、動脈血?dú)獾?；CT或B超查胸水等檢查；備血、備皮，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。手術(shù)環(huán)境需要嚴(yán)格無菌，必要時(shí)需要做好開胸準(zhǔn)備。

3.1.2患者準(zhǔn)備

3.1.2.1呼吸道凈化 其目的是預(yù)防術(shù)后肺部感染，減少術(shù)后肺部并發(fā)病。通常采用的方法有霧化吸入，以濕化氣道和稀釋痰液；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和祛痰藥，以利于排痰；體位引流促進(jìn)排痰。

3.1.2.2呼吸功能訓(xùn)練 目的改善肺功能，促進(jìn)肺部康復(fù)。以縮唇呼吸和腹式呼吸為主，同時(shí)輔以運(yùn)動訓(xùn)練，以步行、抬臂、上下樓梯運(yùn)動。訓(xùn)練或運(yùn)動時(shí)，要因人而異，從小運(yùn)動量開始，逐漸增加，監(jiān)測心率、血壓或血氧飽和度。

3.1.3吸氧 檢查前要適當(dāng)吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，減輕呼吸困難癥狀。

3.1.4檢查前用藥 術(shù)前30min皮下注射阿托品0.5mg，肌內(nèi)注射地西泮5～10mg，以解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制活動，減少麻醉過程和支氣管黏液分泌，減輕患者緊張和焦慮情緒。

3.1.5患者解釋 術(shù)前禁食水8～12h，詳細(xì)向家屬或患者交代檢查注意事項(xiàng)，履行告知義務(wù)和必要的簽字手續(xù)。

3.1.6患者心理護(hù)理 術(shù)前患者普遍存在緊張焦慮，恐懼不安的心理擔(dān)心疾病結(jié)果或術(shù)中，術(shù)后的意外情況及手術(shù)效果，從而影響手術(shù)進(jìn)行[2]，且檢查過程中患者處于清醒狀態(tài)，取得良好的配合，是進(jìn)行順利檢查的前提。因此，患者術(shù)前的心理護(hù)理尤為重要。在心理護(hù)理過程中，應(yīng)使患者充分認(rèn)識到行內(nèi)科胸腔鏡檢查的必要性，同時(shí)應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)陳述內(nèi)科胸腔鏡檢查的方法及過程。消除患者及其家屬的疑慮和擔(dān)憂。在溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到\"患者是在經(jīng)歷病痛，醫(yī)護(hù)是在觀察病情\"，應(yīng)多給予其關(guān)心和鼓勵(lì)，爭取其主動配合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率.

3.2術(shù)中配合

3.2.1生命體征監(jiān)測 內(nèi)科胸腔鏡檢查是一種需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作的檢查。護(hù)理人員在診療過程中，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好生命體征監(jiān)測工作：①患者鼻導(dǎo)管吸氧，接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧飽和度及生命體征的變化；②協(xié)助消毒、鋪巾、局部麻醉；術(shù)中物品的遞送；錄像、保存圖片等。病理標(biāo)本及時(shí)送檢；③術(shù)中注意使用鼓勵(lì)和安慰性語言，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、信任的治療環(huán)境。

3.2.2診療操作的配合 在內(nèi)科胸腔鏡診療過程中，護(hù)理人員還應(yīng)保持極強(qiáng)的無菌觀念。協(xié)助診療醫(yī)師做好相關(guān)手術(shù)器械傳遞的工作及活檢工作，在取得活檢標(biāo)本后及時(shí)送檢。

3.2.3與患者的溝通 在整個(gè)診療過程中，護(hù)理人員應(yīng)配合診療醫(yī)師的檢查，及時(shí)與患者溝通。告知患者操作進(jìn)展情況及如何配合診療。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1生命體征監(jiān)測 胸腔鏡檢查為有創(chuàng)檢查，對年老體弱者，極易誘發(fā)心律失常、呼吸衰竭或低氧血癥等并發(fā)癥。因此，術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，對心率加快、血壓升高或呼吸困難者要及時(shí)查找原因，以免發(fā)生心肺功能改變。

3.3.2減輕疼痛 術(shù)后患者隨著呼吸運(yùn)動，可出現(xiàn)不同程度的切口疼痛。如疼痛劇烈，可誘發(fā)心肺并發(fā)癥。因此，需要充分鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法有口服、肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥，或應(yīng)用自控止痛泵（PCA），根據(jù)患者表達(dá)疼痛的程度和患者表現(xiàn)的癥狀調(diào)整鎮(zhèn)痛藥濃度、用量，防止用藥過量或止痛無效。如有高碳酸血癥，應(yīng)禁用或慎用鎮(zhèn)痛藥。

3.3.3效咳痰 胸腔鏡術(shù)后應(yīng)重視呼吸道的管理.如術(shù)后不能有效咳痰，容易出現(xiàn)肺不張。因此，術(shù)后在應(yīng)用祛痰和擴(kuò)張支氣管藥物的同時(shí)，進(jìn)行霧化吸入，協(xié)助患者進(jìn)行有效咳痰。對排痰無力者，可行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰或經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，盡量避免患者用力咳嗽，防止因咳嗽刺激引發(fā)肺泡瘺。

3.3.4胸腔引流管的護(hù)理 保持引流管通暢。水封瓶應(yīng)依據(jù)重力原理放置，一般置于低于胸部60～80cm處，盡可能靠近地面。避免引流管過長、扭曲、堵塞、松脫，影響引流效果。②引流效果的觀察。定期觀察瓶內(nèi)液面的波動、引流量及性狀。術(shù)后早期如引流量多且呈鮮紅色，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。當(dāng)水封瓶中無液體引出、引流管內(nèi)水柱波動<2cm、聽診患側(cè)肺呼吸音清晰、胸部X線片顯示肺膨脹良好時(shí)，即可拔除引流管。③拔管的護(hù)理。一般術(shù)后2～3d胸腔引流液逐漸減少至24h<50ml，顏色轉(zhuǎn)淡.X線顯示肺復(fù)張良好.患者無胸悶，氣短等指標(biāo)即可予以拔管.拔管后注意觀察患者有無胸痛、呼吸困難、氣促、皮下氣腫等情況，觀察切口敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液。

3.3.5其他并發(fā)癥的護(hù)理[3-4]在內(nèi)科胸腔鏡診療操作后偶有出血、竇性心動過速，氣體栓塞及血壓輕度偏高等并發(fā)癥發(fā)生。因此術(shù)后須密切觀察血壓及胸腔引流液的量及顏色，如發(fā)生活動性出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

4 結(jié)論

內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)發(fā)展迅速的內(nèi)科微創(chuàng)檢查，對常規(guī)方法檢查不能明確病因的胸腔積液是一種安全，有效，準(zhǔn)確的診斷方法。護(hù)理配合要求做到術(shù)前準(zhǔn)備充分，宣教到位，消毒嚴(yán)格，術(shù)中醫(yī)護(hù)配合默契，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，熟練掌握操作技能，術(shù)后勤觀察，避免出現(xiàn)引流管堵塞，切口感染，胸腔感染，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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編輯/劉小燕