鎮(zhèn)痛泵在腫瘤患者使用中的臨床觀察與護(hù)理

鎮(zhèn)痛泵在腫瘤患者使用中的臨床觀察與護(hù)理

王瓊英，江曉林

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院腫瘤中心，江蘇 400042）

摘要：為了觀察疼痛患者使用鎮(zhèn)痛泵的臨床反應(yīng)及護(hù)理?；仡櫺缘貙?duì)2009年1月～2010年12月本科室260例使用鎮(zhèn)痛泵患者進(jìn)行分析，對(duì)鎮(zhèn)痛泵使用過程中副反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。鎮(zhèn)痛泵的適用范圍越來越多，只有及時(shí)觀察與正確的護(hù)理，才能對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)、有效的預(yù)防和處理，才能更好的發(fā)揮其最大作用！

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)痛泵；觀察要點(diǎn)；護(hù)理措施

目前，疼痛常常伴隨著癌癥患者，平時(shí)靠簡(jiǎn)單的口服止痛藥、注射止痛針來緩解疼痛，效果不盡滿意，增加患者心理負(fù)擔(dān)。疼痛作為第五生命體被越來越多的人所了解，而要求不痛，是患者的基本權(quán)利。心理學(xué)研究指出：1個(gè)人的疼痛體驗(yàn)以及表現(xiàn)疼痛的行為受注意、暗示等心理因素以及生活經(jīng)歷和個(gè)性特征影響。當(dāng)注意力集中于疼痛刺激時(shí)可加重疼痛，而如果能有效的分散患者注意力，使之轉(zhuǎn)移到其他問題上，則可緩解疼痛[1]。世界上約有350萬人在癌癥疼痛的折磨中艱難度日，嚴(yán)重影響患者的治療和生活質(zhì)量[2]。本文對(duì)2009年1月～2010年12月260例腫瘤患者使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行回顧分析，總結(jié)使用鎮(zhèn)痛泵的觀察重點(diǎn)及護(hù)理措施，達(dá)到及時(shí)、有效的預(yù)防及處理。

1資料與方法

1.1一般資料 所有資料來自2009年1月～2010年12月使用鎮(zhèn)痛泵的260例患者，其中男性120例，女性140例，年齡45～64歲。我們根據(jù)三階梯止痛原則，將患者主訴疼痛分級(jí)法（NRS）評(píng)定分為4級(jí)，即：0級(jí)為無痛；1級(jí)為（輕度疼痛）雖有痛感仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；2級(jí)為（中度疼痛）疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾；3級(jí)為（重度疼痛）疼痛劇烈，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位，睡眠嚴(yán)重受干擾，須用鎮(zhèn)痛劑治療[3]。根據(jù)疼痛程度逐級(jí)給藥，給藥后止痛效果不明顯可考慮在鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入適量的鎮(zhèn)痛藥持續(xù)給藥。

1.2方法 取出一次性配套的鎮(zhèn)痛泵裝置，檢查無破損后旋開加藥口端取下延長(zhǎng)管，用50 mL注射器將一定劑量的藥物及溶劑混合均勻后加入儲(chǔ)液囊內(nèi)，再連接延長(zhǎng)管和一次性注射針頭進(jìn)行排氣，排氣后再關(guān)閉夾子。注意必須使用留置針或者中心靜脈置管，確定回抽有回血，靜脈通暢后先推注生理鹽水1～2 mL，再連接鎮(zhèn)痛泵打開夾子。持續(xù)時(shí)間48 h，依此方法更換，根據(jù)疼痛情況加減止痛藥劑量。同時(shí)攜帶方便，直接放于上衣口袋中，不影響正常生活。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：治療后無疼痛。部分緩解：疼痛較前減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活。輕度緩解：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾。無效：疼痛沒有減輕。

1.4副反應(yīng)發(fā)生率，見表1。

2臨床觀察

2.1觀察要點(diǎn)

2.1.1鎮(zhèn)痛不全 首先檢查鎮(zhèn)痛泵的連接是否正確，硬膜外泵有無不進(jìn)藥，靜脈泵的通路有無堵塞；同時(shí)檢查進(jìn)藥情況。處理措施：如果鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)用完（鎮(zhèn)痛泵的透明擴(kuò)張囊已經(jīng)完全癟陷，緊貼塑料柱體），仍有鎮(zhèn)痛要求的，可更換新的鎮(zhèn)痛泵再加藥。

2.1.2胃腸道反應(yīng) 表現(xiàn)為惡心、嘔吐。由于嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物興奮延髓的化學(xué)感受器引起[4]。惡心、嘔吐是較為常見的。惡心，是通過自主神經(jīng)來傳導(dǎo)，常伴有胃部收縮力消失，腸道蠕動(dòng)減少、十二指腸收縮及小腸內(nèi)容物回流到胃部的情形。而嘔吐中樞存在于腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，位于延髓，與呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞和其他植物神經(jīng)功能中樞的位置很接近。因此出現(xiàn)上述反應(yīng)常合并有冒冷汗、臉色蒼白、心跳過速、呼吸不規(guī)則、血壓下降等表現(xiàn)。

2.1.3尿潴留 有前列腺增生的老年男性易發(fā)生?？煞弥委熐傲邢偎幬镆跃徑饽蜾罅?。必要時(shí)可行導(dǎo)尿。2～3 d后拔除尿管可自行排尿 。

2.1.4呼吸抑制 嗎啡等阿片類藥物對(duì)呼吸中樞有不同程度的抑制作用；呼吸抑制是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。其大部分在肝內(nèi)代謝，于24 h內(nèi)經(jīng)腎臟排出，48h尿中僅有微量。嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)先有興奮，以后抑制，但以抑制為主。嗎啡首先抑制大腦皮層的高級(jí)中樞，以后涉及延腦，抑制呼吸中樞和興奮催吐化學(xué)感受區(qū)。大劑量嗎啡可抑制延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞和釋放組胺，使周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過緩，原有慢性病如肝病、肺氣腫、支氣管哮喘、貧血、甲狀腺或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等患者更易發(fā)生中毒。其臨床表現(xiàn)為輕度頭痛、頭暈，興奮或呼吸抑制。重度時(shí)出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小如針尖大小和呼吸困難。一旦發(fā)生呼吸抑制，立即終止阿片類藥，吸氧，納諾酮對(duì)抗，不良反應(yīng)可消失，同時(shí)疼痛會(huì)明顯加重。因此，重點(diǎn)在預(yù)防。

2.1.5皮膚瘙癢 為阿片類藥物副作用，其發(fā)生屬劑量依賴型，劑量越大，發(fā)生率越高。輕度瘙癢可用抗組胺藥治療，重者需減量或停藥，或更換其他鎮(zhèn)痛藥。

2.1.6用藥后的鎮(zhèn)靜狀態(tài) 在患者開始用藥的前幾日有出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的可能，增加藥量也可能出現(xiàn)，常在開始用藥后2～3 d出現(xiàn)，而后逐漸消失。出現(xiàn)嚴(yán)重的過度鎮(zhèn)靜，首先要停藥觀察患者的呼吸情況，注意患者安全。

2.1.7下肢感覺與下肢血液循環(huán)觀察 患者下肢麻木與藥物作用及腦梗塞疾病引起感覺神經(jīng)消退有關(guān)，再加上應(yīng)用阿片要鎮(zhèn)痛，下肢麻木時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)并加重，因此，在巡視時(shí)要密切觀察指、趾的顏色及血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生，每日按摩下肢促進(jìn)血液循環(huán)。但禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。在治療過程中輸液時(shí)盡量避免使用下肢血管，因感覺神經(jīng)減退，血液循環(huán)變差，容易出現(xiàn)皮下壞死，引起并發(fā)癥。

2.1.8血壓變化 使用期間注意監(jiān)測(cè)血壓，補(bǔ)足血容量，維持血壓穩(wěn)定，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%時(shí)，應(yīng)暫停使用鎮(zhèn)痛藥，及時(shí)作出相應(yīng)處理。

2.1.9軀體依賴 一種發(fā)生在突然停藥或者使用藥物拮抗時(shí)出現(xiàn)的停藥反應(yīng)（戒斷綜合征）。在阿片類藥物治療需停止時(shí)，只需減小藥量并且不使用拮抗劑，就可避免出現(xiàn)軀體依賴性。耐受性是指服用藥物一段時(shí)間后，需增加藥量才能達(dá)到藥效。當(dāng)耐受性導(dǎo)致疼痛增加時(shí)，通過增加藥量來緩解疼痛是安全有效的；成癮性是一種負(fù)責(zé)的精神行為綜合征，其特征是無法抗拒地，不顧生理上和心理上得危害。軀體依賴性和耐受性是阿片類止痛藥物治療中的正常生理反應(yīng)。

3護(hù)理

3.1使用前護(hù)理 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，要求每位護(hù)士了解鎮(zhèn)痛泵的結(jié)構(gòu)功能、工作原理，熟練掌握操作規(guī)程，準(zhǔn)確進(jìn)行故障排除，并嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)，保證鎮(zhèn)痛泵的安全使用。加強(qiáng)護(hù)患交流，取得患者信任，善于聽取患者主訴，承認(rèn)患者的痛苦。不斷地把自己置身于患者的位置上，理解并鼓勵(lì)患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿信心。3.2使用時(shí)的護(hù)理 觀察鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況 注明起始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，觀察鎮(zhèn)痛泵是否正常泵藥及藥液的剩余量。

如果出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠，應(yīng)立即停用鎮(zhèn)痛泵。給予高流量吸氧，嚴(yán)重時(shí)可使用納洛酮，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，生命征變化，及時(shí)記錄。如有呼吸道梗阻，患者易被喚醒時(shí)，鼓勵(lì)患者采取適宜體位，保持呼吸道通暢。

3.3飲食護(hù)理 注意調(diào)整食物的色、香、味，幫助鼓勵(lì)患者選擇進(jìn)食清淡易消化高蛋白高營(yíng)養(yǎng)的食物，切忌進(jìn)食過熱、粗糙、辛辣食物。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)嘔吐的患者掌握進(jìn)食時(shí)間，選擇嘔吐間隙進(jìn)食，采用少食多餐，改進(jìn)飲食，刺激食欲，減少進(jìn)食速度，進(jìn)食較干的食物，飯后2 h避免平臥位。惡心時(shí)囑患者飲少量碳酸飲料，吸吮硬而略帶酸性的糖果，可抑制惡心反射。提供令人愉快的舒暢的進(jìn)餐環(huán)境。

3.4嘔吐時(shí)護(hù)理 出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，護(hù)理人員予以扶助，指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢深呼吸。臥床患者嘔吐時(shí)頭側(cè)向一側(cè)，防止嘔吐物誤入氣管，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。如有少量嘔吐物嗆入氣管，可以輕拍背部，將嘔吐物咳出，量多時(shí)迅速進(jìn)行負(fù)壓吸引。嘔吐后立即溫開水漱口，擦洗面部、更換潔凈衣服、整理床單位、幫助患者取舒適體位。平時(shí)注意口腔護(hù)理，餐后、睡前要漱口。嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)食者，要嚴(yán)格記錄出入液量。

3.5心理護(hù)理 要做好心理護(hù)理，不僅要求護(hù)士要有護(hù)理學(xué)的專業(yè)知識(shí)，而且要有心理學(xué)、教育學(xué)、語言學(xué)等多方面的知識(shí)。針對(duì)患者的不同表現(xiàn)，要采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，充分控制疼痛，減輕患者痛苦，增加患者心理上和生理上的舒適感。首先要掌握其病情及其心理改變，搞好護(hù)患關(guān)系，增加患者戰(zhàn)勝病魔的信心。心情上保持樂觀向上的人生態(tài)度，切忌封閉自己，要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，心情豁然開朗，轉(zhuǎn)移注意力，適當(dāng)?shù)淖鲂┻\(yùn)動(dòng)。

3.6 社會(huì)支持 一個(gè)人的支持系統(tǒng)包括：積極的自我、家庭朋友、工作和學(xué)習(xí)、宗教或信仰。這些因素交織在一起，可幫助患者重新樹立信念，提高應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)來自社會(huì)各方面的精神或物質(zhì)的幫助和支援，當(dāng)被其體驗(yàn)或感知到后，可稱為強(qiáng)大的社會(huì)支持力量，極大的促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.7提高癌癥患者的自我效能 自我效能是指對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念。由于癌癥患者的自我效能與其健康促進(jìn)行為之間密切的相互影響，因此，鼓勵(lì)并組織患者患者開展健康促進(jìn)活動(dòng)，以提高其自信心。比如：鼓勵(lì)癌癥患者記抗癌日記，通過自我反思，提高自我效能，給予癌癥患者心理護(hù)理，了解其心理變化過程，分散注意力，讓其走出疾病的心理陰影，重拾生活的信心，提高生活質(zhì)量。

4結(jié)論

目前在臨床上，鎮(zhèn)痛泵的適用范圍越來越多，其優(yōu)點(diǎn)：①應(yīng)用更加方便、安全、簡(jiǎn)捷；②全封閉無菌操作，減少醫(yī)源性感染及致熱源侵入所致發(fā)熱反應(yīng)機(jī)會(huì)；③減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。由此可見，只有正確掌握使用方法，及時(shí)觀察與正確的護(hù)理，才能對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)、有效的預(yù)防和處理，才能更好的發(fā)揮其最大作用！

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