淺談靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液中的臨床護理體會

摘要：目的 探討中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液的治療及護理方法。方法 選取72例惡性胸腔積液患者為研究對象，全部采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔留置作閉式引流，由中心靜脈導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入生物制劑及化療藥物，以達到治療的目的?？偨Y(jié)靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液中的護理措施。結(jié)果 72例患者均一次性穿刺置管成功，成功率100%。引流出胸腔積液1100～6800ml，平均4200ml。CR63例，PR9例，療效可靠。優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)可提高治療成功率。結(jié)論 靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液操作簡單，不良反應(yīng)少，易于護理，安全高效，有較高的推廣價值。

關(guān)鍵詞：惡性胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管；護理；療效

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本組72例惡心胸腔積液患者的臨床資料，所有患者均為非包裹性胸腔積液，量中等以上，均經(jīng)B超、X線確診。其中男58例，女14例，年齡27～71歲，平均年齡56歲；大量胸腔積液者43例，中等量者29例。繼發(fā)于惡性腫瘤71例，食管-氣管瘺引發(fā)的膿性胸腔積液患者1例。原發(fā)腫瘤包括肺癌58例，乳腺癌5例，食管癌4例，淋巴瘤3例，胃癌1例。其中門診患者33例，住院治療39例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 ①做好患者的心理護理，向患者及家屬介紹治療目的、操作方法及潛在的并發(fā)癥，并簽知情同意書。②在B超顯示下，對穿刺點進行定位，做好標記，并測定穿刺點胸壁厚度。③患者取端坐位，操作者常規(guī)消毒穿刺點皮膚。囑患者騎跨在靠背椅上，兩前臂疊放在椅背上，穿刺時穿刺則的手臂抬高上舉。

1.2.2操作步驟 ①常規(guī)消毒穿刺點皮膚，操作者戴一次性手套，鋪無菌治療孔巾，用2%利多卡因逐層浸潤至壁層胸膜，麻醉顯效后，經(jīng)穿刺點沿肋骨上緣與皮膚垂直進針，操作者有突破感時，回抽注射器，如抽出胸腔積液，則穿刺成功。②從注射器尾部緩慢推入導(dǎo)絲約30cm左右，將穿刺針退出，套上導(dǎo)絲導(dǎo)管。將中心靜脈導(dǎo)管固定好，先夾閉導(dǎo)管，慢慢拔出導(dǎo)絲。將導(dǎo)管與引流袋進行連接引流，打開導(dǎo)管，再次消毒，S形固定導(dǎo)管，并用透明貼膜覆蓋置管處，減少感染的發(fā)生。③引流管通暢，連續(xù)引流量不足50～100ml/24h時，再次給予B超或X線檢查，如肺復(fù)張滿意、胸腔積液干凈后，遵醫(yī)囑向胸腔內(nèi)注入順鉑40mg+5-Fu1g+金葡菌素2400U+地塞米松10mg，或卡鉑300mg+金葡菌素2400U+地塞米松10mg。注射完畢用0.9%NaCl20ml沖洗導(dǎo)管，用肝素帽將導(dǎo)管口進行封閉。

1.3療效判斷標準[1] 采用WHO癌性胸腔積液療效標準，CR：經(jīng)治療后，患者胸腔積液完全消失，胸悶、胸痛等癥狀完全緩解時間大超過4w；PR：治療后胸腔積液減少>50%，胸悶、胸痛等癥狀部分緩解時間持續(xù)超過4w；NC：經(jīng)治療后患者胸腔積液減少<50%，或不減反多，癥狀無緩解甚至加重。

2 結(jié)果

72例患者均一次性穿刺置管成功，成功率100%。引流出胸腔積液1100～6800ml，平均4200ml。中心靜脈置管保留時間8d～45d，平均保留時間為37d。術(shù)后住院患者無感染及管腔脫出等不良反應(yīng)的發(fā)生；門診患者發(fā)生1例穿刺點感染，1例管道脫出，1例管腔堵塞。置管期間，72例患者中，胸痛32例，未作處理。無肺及胸膜組織損傷、急性肺水腫、血氣胸等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本組72例患者中，平均接受胸腔化療2～5次，CR63例，PR9例。

3討論

中心靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液的療效如何，護理起著重要的作用，決定著治療的效果。其中嚴密觀察和注藥后護理是重要的環(huán)節(jié)。

3.1一般護理 ①隨時觀察患者生命體征及頭暈、胸悶、心慌、出冷汗、咳嗽等不適，早期發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)、氣胸等。觀察穿刺部位有無滲液滲血、引流管是否牢固、通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量。②流速調(diào)節(jié)：引流排液速度以50ml/min為宜，每次排液量應(yīng)小于1000ml，24h排液量應(yīng)低于2000ml。引流速度過快時，可每隔2h間斷夾閉引流管，防止縱隔擺動[2]。③堵管或脫管的處理：若發(fā)生引流不暢，首先檢查導(dǎo)管有無受壓、扭曲及折疊，并適當(dāng)更換患者體位；如果堵塞，則用空注射器回抽，操作者擠壓引流管，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至通暢為止。④引流袋的護理：持續(xù)置管引流者，更換1次/d引流袋，保持引流袋的位置低于穿刺點平面40cm，并做好固定。⑤預(yù)防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，消毒穿刺部位皮膚，定期更換敷料，防止外源性感染的發(fā)生。置管期間定期用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺點及周圍皮膚，及時更換貼膜和肝素帽，并更換覆蓋的無菌敷料，保持局部干燥，禁淋浴水洗。⑥飲食護理及心理干預(yù)：囑患者進食高營養(yǎng)、清淡、易消化食物，鼓勵患者多喝水，促進代謝物的排出。惡性胸前積液治療是一個漫長的過程，患者難免生出抑郁悲觀感，護理人員應(yīng)主動和患者交流，及時發(fā)現(xiàn)并化解患者的不良情緒，鼓勵患者以積極的心態(tài)面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2胸腔內(nèi)注藥的觀察及護理 ①復(fù)查X線或B超，當(dāng)患者肺復(fù)張滿意、胸腔積液引流干凈后，遵醫(yī)囑經(jīng)中心導(dǎo)管向患者胸腔內(nèi)注入化療藥物及生物制劑。②注藥前，再次檢查胸腔導(dǎo)管，并確保其在胸膜腔內(nèi)，防止化療藥物及生物制劑的外滲。③注藥完畢，用0.9%NaCl20ml沖洗導(dǎo)管，并連接肝素帽進行導(dǎo)管封閉。指導(dǎo)患者翻身，1次/15min，連續(xù)翻身4～6次，使化療藥物及生物制劑充分接觸患者胸膜，提高治療效果。④觀察藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，如發(fā)熱、胸痛、惡心嘔吐等，嚴重者給予相應(yīng)的處理。⑤胸腔注藥后5～7d，如再次出現(xiàn)胸腔中等量以上積液，可繼續(xù)引流，干凈后再次注藥。如注藥治療20d后，無胸腔積液產(chǎn)生，即可拔除導(dǎo)管[3]。拔管前試行夾管24～48h，確定無胸腔積液產(chǎn)生再行拔除。拔管后用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺點皮膚，用無菌紗布覆蓋針眼并按壓5～10min，拔管后48h內(nèi)禁用水洗，保持局部干燥結(jié)痂。

綜上所述，靜脈導(dǎo)管治療惡性胸腔積液操作簡單，不良反應(yīng)少，易于護理，安全高效。從根本上解決了老百姓看病難、看病貴的問題，可延長腫瘤患者的生存期，延緩疾病進展，提高患者的生活質(zhì)量，有較高的臨床推廣價值

參考文獻：

[1]覃峰.腫瘤臨床護理質(zhì)量安全控制規(guī)范與現(xiàn)代護理技術(shù)標準工作守冊[M].生科技出版社.2007，3.

[2]孫培莉，俞婉珍.改良中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液閉式引流中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2003，7（4）：345～347.

[3]呂冬英.146 例中心靜脈導(dǎo)管胸內(nèi)留置引流術(shù)的護理體會[J].中國醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（3）：100～101.

編輯/王海靜