介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

摘要：目的 探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。方法 對(duì)215例患者護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)行嚴(yán)密的觀察并給予相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 200例病例中并發(fā)腦血管痙攣30例，動(dòng)脈瘤破裂再出血7例，腦梗塞4例，高熱20例。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療是一種微侵襲性的介入治療，容易引志各種并發(fā)癥，手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)讓患者得到救治療，可有效預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證栓塞治療效果。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈瘤；介入栓塞治療；并發(fā)癥；觀察及護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管異常改變產(chǎn)生血管瘤樣突起。其癥狀多由動(dòng)脈瘤破裂形成的蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，有較高的致死率和致殘率，死亡率25%～60%[1]，幸存者仍可能再次發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血。血管內(nèi)栓塞是目前治療該疾病最有效的方法之一，具有侵襲性小、術(shù)后反應(yīng)輕、感染機(jī)會(huì)少、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，給護(hù)理工作帶來(lái)了極大的方便，但并發(fā)癥的出現(xiàn)直接影響了患者的生存和生活質(zhì)量，給護(hù)理工作也提出了新的挑戰(zhàn)。我院自2006年1月～2010年12月共進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤215例，通過(guò)精心護(hù)理取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組215例，男130例，女85例，35～70歲，平均48歲。前交通及大腦前動(dòng)脈瘤115例，后交通及大腦后動(dòng)脈瘤75例，大腦中動(dòng)脈瘤10例。臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐、部分偏癱，CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)腦血管造影檢查示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，全部選擇行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。

2結(jié)果

其中并發(fā)腦血管痙攣30例，動(dòng)脈瘤破裂再出血7例，腦梗塞4例，高熱20例。

3術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

3.1 腦血管痙攣（CVS）觀察與護(hù)理 腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤破裂出血后發(fā)生腦缺血的重要原因。術(shù)后患者臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸加重，并排除由高顱壓（如嚴(yán)重的腦水腫、急性腦積水、顱內(nèi)血腫）或電解質(zhì)紊亂等原因引起，可診斷為癥狀性CVS[1]。一般發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后的3～14d，在栓塞術(shù)后7～10 d內(nèi)達(dá)到發(fā)展的最高峰，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率30%～50%[2]。

3.1.1 觀察 動(dòng)脈瘤栓塞治療后2w內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的頭痛程度、意識(shí)狀態(tài)、肢體功能及生命體征，以避免因腦缺血、缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致腦神經(jīng)不可逆的損害。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、失語(yǔ)、張口困難、肢體麻木及肌張力下降等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本組有30例患者術(shù)后1～3d出現(xiàn)頭痛加劇或肢體麻木等癥狀，10例患者術(shù)后13d出現(xiàn)肢體麻木，肌張力下降，其中有1例對(duì)側(cè)肢體癱瘓。

3.1.2 護(hù)理 ①腦血管痙攣患者臨床上遵醫(yī)囑采用三高療法，即：提高血壓、增加血容量和增加血液稀釋度，效果較好，治療7～10d后癥狀緩解。②遵醫(yī)囑早期使用鈣離子通道阻滯劑：尼莫通是一種高度選擇性鈣離子通道阻滯劑，具有抗血管收縮和抗缺血作用。但此藥可引起血壓明顯下降，用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用量及速度，常規(guī)用量10mg，1～2次/d。輸液過(guò)程中應(yīng)用微量注射泵以4～6ml/h注入，使用時(shí)注意避光，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，并注意有無(wú)面色潮紅、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速等臨床表現(xiàn)。本組5例患者用藥后出現(xiàn)血壓下降，通過(guò)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)減少用量后，血壓回升。同時(shí)泵尼莫通對(duì)血管刺激比較大，容易發(fā)生靜脈炎，因此在護(hù)理過(guò)程中注意，常規(guī)使用安普貼貼于局部，能夠有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

3.2動(dòng)脈瘤破裂再出血觀察及護(hù)理 動(dòng)脈瘤破裂再出血是介入治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥，多因顱內(nèi)壓波動(dòng)，術(shù)中機(jī)械刺激，術(shù)后抗凝治療引起。動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生在術(shù)中，也可發(fā)生在術(shù)后。

3.2.1 觀察 患者常表現(xiàn)為突發(fā)的精神緊張，煩躁不安，表情痛苦，呼吸困難，意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，肌力減退或喪失，小便失禁。急查CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰穿引出血性腦脊液。動(dòng)脈瘤破裂前多數(shù)患者可再出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、眼痛、復(fù)視、頸項(xiàng)部僵硬、癲癇發(fā)作、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙等。本組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤再次破裂出血，其中1例患者術(shù)后醫(yī)生在行腰椎穿刺時(shí)突然出現(xiàn)頭痛劇烈，CT檢查示動(dòng)脈瘤再次破裂出血，即行腦血管造影術(shù)，術(shù)中再次出現(xiàn)動(dòng)脈瘤出血，因搶救無(wú)效而死亡。1例患者在用力排便的過(guò)程中突然出現(xiàn)口吐白沫，意識(shí)喪失，瞳孔縮小，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)將患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，并立即遵醫(yī)囑給予甘露醇250ml快速靜滴，CT檢查示再出血，給予對(duì)應(yīng)治療后，效果可。

3.2.2 護(hù)理 顱內(nèi)壓波動(dòng)是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的重要原因。因此，減少圍手術(shù)期引起顱內(nèi)壓波動(dòng)的因素對(duì)防止動(dòng)脈瘤有重要意義。①應(yīng)采取措施避免一切引發(fā)顱內(nèi)壓驟升的因素，向患者提供術(shù)后指導(dǎo)，給予鎮(zhèn)靜藥緩解焦慮、緊張情緒；調(diào)整飲食，同時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，防止便秘、預(yù)防咳嗽、感冒；盡量讓患者單獨(dú)一間病房，保證其得到充分休息。限制家屬探視，避免患者情緒的波動(dòng)；本組1例患者動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后7d，病情有所緩解，家屬來(lái)探視，由于患者情緒過(guò)于激動(dòng)，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂，經(jīng)搶救無(wú)效患者死亡。②控制性低血壓治療，控制收縮壓在150mmHg以內(nèi)，或平均動(dòng)脈壓在75～93mmHg，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整藥量。對(duì)200例血管介入術(shù)后患者采用該治療，防止了血壓過(guò)低或驟然升高而誘發(fā)出血。

3.3 腦梗塞的觀察與護(hù)理 栓塞術(shù)后腦梗塞主要是由于嚴(yán)重的腦血管痙攣所致。嚴(yán)重者可因腦動(dòng)脈閉塞、腦組織缺血而死亡。

3.3.1 觀察 術(shù)后早期應(yīng)注意觀察語(yǔ)言、意識(shí)和四肢活動(dòng)動(dòng)的變化。如患者出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)，甚至神志不清，應(yīng)考慮有腦梗死的可能。用藥過(guò)程中注意觀察有無(wú)出血傾向。本組5例患者雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，CT檢查示大面積腦梗塞。在臨床上應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔等情況，按格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分；同時(shí)觀察患者的言語(yǔ)及肢體活動(dòng)的變化，警惕是否有失語(yǔ)、肌力下降、偏癱等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.3.2護(hù)理 ①大面積腦梗塞嚴(yán)重壓迫腦組織易發(fā)生腦水腫，腦壓明顯升高，嚴(yán)重者可形成腦疝而危及生命。腦水腫常在發(fā)病后3～5d達(dá)到高峰，患者表現(xiàn)由神志清晰，逐漸發(fā)展到頭痛，煩躁不安，意識(shí)不清，病變側(cè)瞳孔散大。預(yù)防和控制腦水腫的有利措施是及時(shí)、大量應(yīng)用脫水劑?？刹捎?0%甘露醇250ml6～8次/d靜脈滴入，在15～30min內(nèi)滴完，以達(dá)到快速脫水，降低腦水腫的目的。必要時(shí)加注適量激素，以防止腦疝的發(fā)生。本組有3例患者出現(xiàn)不同程度腦水腫，通過(guò)護(hù)士及時(shí)觀察，患者得以及時(shí)救治療，患者轉(zhuǎn)危為安。②保持呼吸道通暢，對(duì)意識(shí)障礙嚴(yán)重，呼吸困難，有痰不易或不能咳出的，有造成窒息可能的患者，應(yīng)掌握適應(yīng)癥，及時(shí)行氣管切開(kāi)，并嚴(yán)格按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。③遵醫(yī)囑使用尼莫通等藥物改善微循環(huán)的情況。

3.3穿刺點(diǎn)處滲血或血腫的觀察與護(hù)理 穿刺點(diǎn)處的滲血或血腫常與穿刺針較粗、血管內(nèi)操作，壓迫止血時(shí)間不夠、技巧欠缺，患者肢體活動(dòng)過(guò)猛及凝血功能較差有關(guān)。輕者出現(xiàn)局部滲血、瘀斑，重者會(huì)出現(xiàn)局部血腫壓迫，靜脈回流障礙造成下肢腫脹、淤血甚至肢端壞死。所以我們強(qiáng)調(diào)規(guī)范的壓迫止血，先予手指指端按壓進(jìn)針點(diǎn)的近端，后再予以彈力繃帶壓迫止血，觀察局部敷料是否干燥，有無(wú)滲出。如有滲出重新壓迫。觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及穿刺側(cè)肢體皮溫、皮色等變化。穿刺肢體制動(dòng)24 h，不可屈曲，以防穿刺針眼血凝塊脫落造成出血。同時(shí)穿刺部位如包扎過(guò)緊會(huì)影響下肢血液循環(huán)，出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮膚變白等癥狀時(shí)需適當(dāng)放松減壓。24 h后解除彈力繃帶，本組無(wú)1例出現(xiàn)局部出血。

4討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療是一種微侵襲性的介入治療，同時(shí)也成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療手段，但介入治療仍有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，因?yàn)樵谘軆?nèi)操作，易引起腦血管痙攣或血栓形成，造成腦組織大面積梗死，甚至出現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤破裂出血而導(dǎo)致患者死亡。因此手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)讓患者得到救治療，是治療中不可缺少的一環(huán)。因此，及時(shí)、正確、全面、積極、綜合的護(hù)理對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者極其重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] 莫蓓蓓，曾麗，劉蓉，等.12例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤閉術(shù)后腦血管痙攣的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：661

[2] 凌鋒.介入神經(jīng)放射學(xué)在新世紀(jì)中的發(fā)展[J].介入放射學(xué)雜志，2000，9（3）：129.

編輯/許言