中期妊娠引產(chǎn)后胎盤滯留32例治療與護理體會

摘要：目的 探索引產(chǎn)后胎盤滯留患者的治療與護理方法。方法 回顧性分析依沙吖啶中期妊娠引產(chǎn)后胎盤滯留32例患者的病例資料。結(jié)果 32例患者中胎盤粘連12例，胎盤完全剝離而滯留8例，胎盤嵌頓7例，胎盤部分殘留5例，經(jīng)治療和精心護理，均痊愈出站。結(jié)論 正確治療和精心護理，是確保胎盤滯留患者療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：引產(chǎn)；胎盤滯留；治療；護理；預防

胎盤滯留指胎兒娩出后，胎盤應在15min內(nèi)排出體外，若30min仍不能排出，影響胎盤剝離面血竇的關(guān)閉，導致產(chǎn)后出血[1]。近年來，由于剖宮產(chǎn)率的升高和計劃生育手術(shù)宮腔操作增多，成為胎盤滯留發(fā)生率升高的主要原因。依沙吖啶引產(chǎn)臨床上是一種安全有效的方法，引產(chǎn)后出血者主要由于胎盤滯留或部分殘留所引起[2]。本文回顧性總結(jié)分析中期妊娠引產(chǎn)后發(fā)生胎盤滯留32例病歷資料，探討胎盤滯留的治療護理方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年～2013年本站在實施中期妊娠引產(chǎn)后發(fā)生胎盤滯留32例，年齡21～37歲，平均年齡26.5歲，妊娠14～24w，既往有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史29例，占90.62% ，有剖宮產(chǎn)史21例，占65.63%。胎盤粘連12例，胎盤完全剝離而滯留8例，胎盤嵌頓7例，胎盤部分殘留5例，伴軟產(chǎn)道損傷3例。

1.2方法 疑有胎盤滯留時立即做陰道及宮腔探查，行B超檢查，以明確診斷，本組胎盤粘連和殘留17例。在輸液、輸血、適當?shù)逆?zhèn)痛或麻醉下，一手在腹壁按壓固定宮底，另一手沿著臍帶通過陰道進入子宮。觸到胎盤后，即用手掌尺側(cè)進入胎盤邊緣與宮壁之間逐步將胎盤與子宮分離，部分殘留用手不能取出者，用大號刮匙取出殘留物，并在B超引導下刮宮。胎盤剝離后滯留8例。立即導尿，然后在腹部以一手指置于宮底前方，其余四指置于宮底后方，握住宮底輕輕用力擠壓，胎盤可自然娩出。對輕壓仍不排出者，重新外陰消毒，用手伸入陰道或?qū)m腔，順著臍帶握住已剝離的胎盤拉出。胎盤嵌頓7例。當收縮環(huán)不能松弛，手取困難時，可在全身麻醉下，用手指擴張后輕輕將胎盤取出；或用卵圓鉗探入宮腔，夾住胎盤旋轉(zhuǎn)取出，嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者，可靜脈緩慢注射安定10mg或在全麻下，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手指擴張宮口取出胎盤[3]。在糾正休克、補充血容量、娩出胎盤的同時，給予宮縮劑，及時縫合軟產(chǎn)道裂傷，以減少產(chǎn)后繼續(xù)失血，并常規(guī)應用抗生素預防感染。注意點：必須根據(jù)粘連程度、陰道流血情況、患者一般情況，決定是否人工剝離。當胎盤廣泛粘連，陰道流血不多，不必立即強行剝離，可加用宮縮藥，斷臍后密切觀察陰道流血及生命特征，胎盤部分剝離，有較多陰道流血，必須在建立靜脈通道，有產(chǎn)科醫(yī)師和高年資助產(chǎn)士協(xié)助下處理[4]。

1.3結(jié)果 32例引產(chǎn)后胎盤滯留患者，經(jīng)正確治療和精心護理后均治愈出院，無死亡患者，門診復查情況良好。

2 胎盤滯留的護理

2.1心理護理 引產(chǎn)后胎盤滯留是重癥患者，因陰道突然大量出血，常存在情緒低落、焦慮、煩躁、害怕、恐懼心理反應，甚至抵觸、不合作。護士在與患者接觸時，要主動介紹自己的名字，稱呼患者的全名或加稱呼，增強患者自尊。護士應多與患者溝通，關(guān)心詢問患者，盡量滿足患者提出的要求。對患者提出的問題要簡單清楚的地回答，少離開患者，以增加患者的安全感。采取任何治療或護理措施時，須向患者解釋目的及過程，并通過介紹成功病例，減輕患者思想壓力[5]。治療過程中可能出現(xiàn)的大出血、藥物不良反應及觀察指標等事項逐一予患者指導與溝通，使患者及家屬對該病有充分的認識與準備，積極配合治療。

2.2密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)休克征 要注意患者陰道流血中有無胎盤或胎膜組織，按摩子宮有無大量陰道流血伴凝血塊等，對疑有胎盤、胎膜殘留者，應做好胎盤剝離術(shù)、刮宮術(shù)前的準備，建立靜脈通路并保持暢通，備血、準備好各種搶救藥品。此類患者易發(fā)生失血性休克征，要注意觀察患者神志及面色，定時測量并記錄呼吸、心率、血壓，脈搏等生命體征，休克早期常出現(xiàn)興奮或煩操不安，后期表現(xiàn)為神志淡漠、反應遲鈍、意識模糊甚至昏迷。一旦發(fā)生休克，護理人員一定要冷靜鎮(zhèn)定，迅速建立兩條靜脈通路，確保靜脈通暢，遵醫(yī)囑給予合理補液、給藥及吸氧，作好特別護理記錄。休克糾正后，應安慰產(chǎn)婦，提供安靜環(huán)境，促進患者睡眠，繼續(xù)密切觀察產(chǎn)婦的血壓，脈搏，陰道出血量，待產(chǎn)婦情況正常后，方可送回病房。本組患者中，有5例于治療過程中出現(xiàn)失血性休克征象，因及時發(fā)現(xiàn)及處理，挽救了患者的生命。

2.3做好基礎護理，保持靜脈輸液通道順暢，嚴格的執(zhí)行\(zhòng)"三查七對\"保證輸液、輸血安全。督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以防脹大的膀胱影響子宮收縮。產(chǎn)后24h內(nèi)，仍應密切注意產(chǎn)婦的一般情況。指導患者保持會陰部清潔，每天用溫水洗外陰，有出血者用消毒液洗外陰，并墊以消毒衛(wèi)生巾。及時更換會陰墊，以保持會陰部清潔、干燥。嚴密觀察與感染有關(guān)的體征，如體溫、脈搏、呼吸等；及時收集血尿標本，監(jiān)測白細胞計數(shù)和分類，發(fā)現(xiàn)異常及時和醫(yī)師聯(lián)系。 加強飲食營養(yǎng)指導，糾正貧血。除口服硫酸亞鐵、輸血等措施外，還應鼓勵孕婦多食富含高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。

2.4嚴格記錄陰道流血量 有資料顯示，胎盤滯留合并產(chǎn)后出血者占75.00%[6]。因此，對于出血量較多者，應嚴格記錄24h陰道出血量，及時評估患者情況。本組患者的主要臨床表現(xiàn)即為產(chǎn)后出血，通過記錄24h陰道流血量能夠及時直觀地了解患者出血情況。一般常用稱重法[1]進行判斷，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，助產(chǎn)人員不要驚慌，應及時采取適時而有效的方法預防及治療。如注射宮縮劑，按摩子宮等促進宮縮。本組患者有7例通過記錄陰道出血量，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并采取相應搶救措施，保證了患者的生命安全。

2.5出院指導 術(shù)后禁止性生活1個月，避孕6個月，使子宮內(nèi)膜能完成自然修復，1個月后復查。指導患者觀察陰道出血的色、量、氣味等，如出現(xiàn)陰道異常流血和異常分泌物應及時就診。術(shù)后2個月內(nèi)避免重體力勞動和從事增加盆腔充血的活動，注意外陰衛(wèi)生，應用消毒衛(wèi)生墊，以防逆行感染。

3 預防措施

多數(shù)學者認為人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等是胎盤滯留的危險因素[7]。因此，做好胎盤滯留的預防是非常重要的。①作好計劃生育工作，落實好避孕措施，減少非意愿妊娠，減少人工（藥物）流產(chǎn)手術(shù)，對于有流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史的孕婦，尤其是合并前置胎盤出血較少者，更應警惕胎盤滯留的可能。本組病例有流引產(chǎn)史占90.62%，能證實這一點。②嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的子宮疤痕形成。本組病例剖宮產(chǎn)占65.63%，是導致胎盤粘連的重要原因，降低剖宮產(chǎn)率對減少下次妊娠發(fā)生胎盤粘連有著重要的意義[8]。③正確處理第三產(chǎn)程，胎兒娩出后配合手法按摩子宮，正確及時使用縮宮藥物，以利胎盤剝離排除；絕大多數(shù)產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程于3～5min內(nèi)結(jié)束，若超過10min而出血逐漸增加時，不能盲目等待至30min后方給予處理，應立即采取措施，并給予相應處理，胎兒娩出后輕揉子宮，促進收縮，觀察胎盤剝離征象，胎兒娩出后15min胎盤仍不能分離時，可經(jīng)臍靜脈注入生理鹽水20ml加縮宮素10U，促使胎盤剝離。胎盤娩出后，應仔細檢查排出的胎盤是否完整[7]。④加強育齡婦女的生殖健康教育，提高節(jié)育手術(shù)質(zhì)量，這是降低引產(chǎn)胎盤滯留的發(fā)病率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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編輯/哈濤