5例肺動(dòng)脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒的術(shù)后護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)5例肺動(dòng)脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒術(shù)后的護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)5例肺動(dòng)脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒術(shù)后采取的護(hù)理措施為：持續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化，預(yù)防和減少心力衰竭并發(fā)癥；加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防低氧血癥，減少肺部并發(fā)癥；積極治療消化道出血，加強(qiáng)營養(yǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程以防感染的發(fā)生。結(jié)果 本組5例中死亡1例，主要原因?yàn)閲?yán)重低心排，4例經(jīng)積極采取措施后治愈。結(jié)論 探討肺動(dòng)脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并建立有效的護(hù)理措施，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，減少病死率，提高手術(shù)成功率。

關(guān)鍵詞：肺動(dòng)脈瓣閉鎖；術(shù)后護(hù)理

肺動(dòng)脈瓣閉鎖不是一組單獨(dú)的疾病，常合并室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等其他先心病，合并的先心病可為其中的任意幾種，是較少見的青紫型先天性心臟病，嚴(yán)重威脅著患兒的生命，手術(shù)死亡率也高。肺動(dòng)脈發(fā)育程度和體肺側(cè)支動(dòng)脈的類型是影響手術(shù)難度和手術(shù)效果的嚴(yán)重因素[1]，根據(jù)肺動(dòng)脈發(fā)育情況可選擇心內(nèi)修補(bǔ)根治術(shù)及右室流出道重建術(shù)[2]。近年來國內(nèi)外肺動(dòng)脈閉鎖合并其他先心病的外科治療相關(guān)報(bào)道很多，對(duì)此類病例術(shù)后監(jiān)護(hù)方面的報(bào)道還是比較缺乏，現(xiàn)將我科對(duì)此類病例行右室流出道重建加心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組5例，均為女性，年齡2個(gè)月～13歲，平均（61.2±71.54）個(gè)月，體重3～29kg，平均（13.3±10.56）kg，病種類型：肺動(dòng)脈閉鎖/室隔完整型（PA/IVS）合并動(dòng)脈導(dǎo)致管未閉卵園孔未閉1例，法洛氏四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖 1例，肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損，（多發(fā)：膜部，肌部）1例，肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損1例，肺動(dòng)脈閉鎖合房間隔缺損1例。4例均在低溫體的循環(huán)內(nèi)心直視下行右室流出道重建（人工單瓣縫合固定于右室流出道）加心內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，1例鑲嵌法糾治術(shù)，體外總轉(zhuǎn)流時(shí)間平均（109.6±34.63）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均（69.8±28.73）min。術(shù)后均入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，氣管插管接西門子servoi呼吸機(jī)。

1.2結(jié)果 本組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為：21～94h平均：73.4h，3例1次撤機(jī)成功，成功率60%。1例反復(fù)多次撤機(jī)成功。

木組5例中1例死亡：主要原因?yàn)閲?yán)重低心排，術(shù)后1例血培養(yǎng)示綠膿桿菌感染，低心排2例，呼吸機(jī)依賴1例，經(jīng)積極采取措施后均治愈。術(shù)后住ICU時(shí)間為4～22d，平均（9.2±7.32）d。

2 護(hù)理

2.1循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)

2.1.1持續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化 術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心率、血壓波動(dòng)大，肺動(dòng)脈閉鎖合并其他先心病患者行右室流出道重建加心內(nèi)修補(bǔ)手術(shù)后， 血流動(dòng)力學(xué)變化極為敏感和波動(dòng)， 其穩(wěn)定性不僅取決于前、后負(fù)荷，主要與右心室功能不全有關(guān)，護(hù)士做好詳細(xì)記錄并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組3例患兒入室時(shí)心率快、血壓低，予補(bǔ)充血漿、紅細(xì)胞等擴(kuò)容處理后，其中2 例病情轉(zhuǎn)平穩(wěn)，1例出現(xiàn)低心排綜合征表現(xiàn)，即四肢循環(huán)差，持續(xù)心率快，血壓低等。因?yàn)榇祟惢純河沂冶陧槕?yīng)性較低，腔小，右室壓處在較高范圍，右心負(fù)荷較重，術(shù)后容易出現(xiàn)右心衰，術(shù)后積極補(bǔ)充血容量，維持較高的中心靜脈壓（10～12 cmH2O）。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后右室壓力的改善對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有重要的影響[3]。護(hù)士注意補(bǔ)液速度不宜過快，根據(jù)血壓、中心靜脈壓等調(diào)整補(bǔ)液速度和量；注意觀察患兒面色和四肢循環(huán)，加強(qiáng)保暖。

2.1.2應(yīng)用血管活性藥物維持心功能穩(wěn)定 此類病例術(shù)后右心室順應(yīng)性低，早期肺血管阻力增高，術(shù)后常采用聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物和擴(kuò)張肺血管藥物的方法，增強(qiáng)心肌收縮力，改善舒張功能，減輕右心室后負(fù)荷，減少肺血管阻力[4]。本組患兒術(shù)后回ICU 后均按醫(yī)囑予多巴胺3～10ug.kg-1·min-1、米力農(nóng)0.5～10ug.kg-1·min-1、腎上腺素0.02～0.1ug.kg-1·min-1持續(xù)泵入，正確計(jì)算并準(zhǔn)確調(diào)整各藥物每小時(shí)泵入量， 根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整泵入量，監(jiān)護(hù)表用藥欄做好記錄，對(duì)于重癥右心室功能不全的病例手術(shù)時(shí)創(chuàng)建或保留心房水平小孔，允許術(shù)后暫時(shí)右向左分流。

2.1.3保持出入量相對(duì)負(fù)平衡，防止心衰 護(hù)士注意準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量和累計(jì)量， 入量包括靜脈液體量和胃管鼻飼量（或口服量），出量包括尿量、胃液量和胸液量。本組靜脈液體均采用微量泵（藥物）和輸液泵（常規(guī)補(bǔ)液）輸注，方便準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)液體入量。根據(jù)患兒體重和病情設(shè)定每小時(shí)泵入量，護(hù)理過程中除監(jiān)測血壓、中心靜脈壓外，還要注意觀察患兒眼瞼、軀干、肢體下垂部位有無腫脹，對(duì)嬰兒須觀察囟門有無腫脹， 在病情允許情況下控制入量和加強(qiáng)利尿。術(shù)后都留置尿管便于動(dòng)態(tài)觀察尿量情況，本組3 例患兒尿少，予速尿0.5～6mg.kg-1.h-1 持續(xù)泵入治療后，尿量滿意。2例患兒術(shù)后6h出現(xiàn)胸液量多，查活化凝血酶時(shí)間>140s，給予適量魚精蛋白中和肝素處理，予維生素K1、凝血酶原、冷沉淀靜脈點(diǎn)滴等處理后效果好轉(zhuǎn)。護(hù)士每班注意各引流管的固定、通暢，觀察引流液的顏色、量和性狀。本組病例術(shù)后監(jiān)護(hù)期間出入量均能保持相對(duì)負(fù)平衡狀。

2.2呼吸功能的監(jiān)護(hù)

2.2.1正確選擇呼吸機(jī)參數(shù)，改善低氧血癥 低氧血癥是肺動(dòng)脈閉鎖死亡的重要原因之一，由于每個(gè)患者病理解剖、術(shù)前情況和手術(shù)處理不同導(dǎo)致手術(shù)效果不盡相同， 護(hù)理上注意與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行良好溝通， 了解個(gè)體對(duì)血氧指標(biāo)的要求，力求血氧指標(biāo)保持在\"安全范圍\"[5]。本組患兒術(shù)后回ICU 均予呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用PEEP6-8cmH2O，吸入氧濃度90%～45%，維持PaO280～150mmHg，使SPO2保持在95%以上，定時(shí)監(jiān)測血?dú)猓皶r(shí)調(diào)整參數(shù)，待患兒心功能穩(wěn)定，改變呼吸機(jī)模式加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉，以逐步建立自主呼吸，避免造成呼吸機(jī)依賴，本組1 例死亡患兒持續(xù)未脫機(jī)，3 例順利拔除氣管插管，其中有1 例患兒撤機(jī)后24h內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥表現(xiàn)，及時(shí)行床邊氣管插管，輔助呼吸39h后順利拔管，拔管后予單鼻管加面罩呼吸機(jī)濕化吸氧。對(duì)于清醒后躁動(dòng)的嬰幼兒給予有效安撫， 兒童給予耐心解釋，做好心理護(hù)理，效果不好適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，保持患兒處于安靜狀態(tài)，減少氧耗[6-7]。

2.2.2加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥 氣道插管后上呼吸道正常的濕化、溫化、濾過功能消失，主支氣管的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，影響分泌物的排出，因此須對(duì)氣道進(jìn)行溫化和濕化，保持吸入氣體的溫度在35℃～37℃，及時(shí)添加濕化罐中的蒸餾水。本組均用850濕化器行加濕溫化，吸入氣體溫度維持在36℃～37℃。對(duì)于痰多不易咳出者加強(qiáng)胸部物理治療，同時(shí)予靜脈應(yīng)用沐舒坦或霧化吸入，以稀釋痰液。長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)、侵入性的吸痰操作、抵抗力低下是引起肺部感染的原因。對(duì)此類患兒術(shù)后嚴(yán)格無菌操作，定期對(duì)氣道分泌物進(jìn)行微生物檢查，以便合理應(yīng)用抗生素。本組1例痰培養(yǎng)綠膿桿菌，體溫高熱，加強(qiáng)呼吸道管理、及時(shí)調(diào)整抗生素后治愈。

2.3積極治療消化道出血，加強(qiáng)營養(yǎng) 心臟手術(shù)中運(yùn)用的體外循環(huán)技術(shù)提供的是一種非生理性的灌注，體外循環(huán)開始后腸粘膜血流即開始下降，30min后血流量減少50%，腸絨毛頂端容易發(fā)生缺血性損害，術(shù)后有一部分患者出現(xiàn)消化道出血。本組5例患者均程度不同的胃出血，予暫禁食，洛賽克靜脈推注、胃管內(nèi)注入胃黏膜保護(hù)劑，輔以全靜脈營養(yǎng)：小兒氨基酸0.5-2g.kg-1.d-1，脂肪乳0.5-2g.kg-1.d-1從深靜脈24h內(nèi)泵入，應(yīng)用時(shí)密切觀察有無皮疹、發(fā)熱、高脂血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，定時(shí)監(jiān)測血糖。消化道無出血且消化功能正常后給予胃腸營養(yǎng)，營養(yǎng)液從稀到濃少量多次鼻飼喂入，并密切觀察喂養(yǎng)耐受情況（如嘔吐、腹脹、腹瀉），保證每天的熱量攝入。

通過對(duì)5例肺動(dòng)脈瓣閉鎖合并其他先天性心臟病患兒的術(shù)后護(hù)理，提出術(shù)后主要護(hù)理要點(diǎn)為持續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的變化，預(yù)防和減少心力衰竭并發(fā)癥；加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防低氧血癥，減少肺部并發(fā)癥；積極治療消化道出血，加強(qiáng)營養(yǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程以防感染的發(fā)生。掌握并實(shí)施這些護(hù)理要點(diǎn)有助于降低并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1]方敏華，朱洪玉，汪曾煒，等.法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（1）：8-10.

[2]祝忠群，劉錦紛，鄭景浩，等.肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損的分期治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（13）：898-901.

[3]Ishibashi N， Shin'oka T， Ishiyama M， et al. Clinical Results ofStaged Repair with Complete Unifocalization for PulmonaryAtresia with Ventricular Septal Defect and Major Aortopul鄄monary Col1ateral Arteries[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，32（2）：202-208.

[4]諸紀(jì)華，陳秀萍，張澤偉.20 例右室雙流出口伴主動(dòng)脈瓣下型室間隔缺損患兒的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：215-217.

[5]梁巧蓉，楊滿清，藍(lán)麗瓊，等. Ⅲ型和Ⅳ型肺動(dòng)脈閉鎖并室間隔缺損及主要的主-肺動(dòng)脈側(cè)支血管患兒術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（6A）：52-53.

[6]曾榮，莊建，陳欣欣，等. 肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損及大型主一肺側(cè)支動(dòng)脈術(shù)后的管理[J].中華小兒外科雜志，2010，31（1）：69-71.

[7]劉迎龍，沈向東，李守軍，等. 139 例肺動(dòng)脈閉鎖的外科治療[J].中華胸心血管外科臨床雜志，2004，11（1）：8-11.

編輯/哈濤