深靜脈置管在重度燒傷中的應(yīng)用及護(hù)理

摘要：目的 為重度燒傷患者渡過休克關(guān)爭取有效時(shí)間，減少反復(fù)外周淺靜脈穿刺的疼痛，取代傳統(tǒng)靜脈切開。方法 通過對(duì)靜脈置管的護(hù)理，控制院內(nèi)感染的發(fā)生，減少并發(fā)癥。結(jié)果 應(yīng)用深靜脈置管搶救重度燒傷40例，使患者渡過了休克期，贏得了搶救時(shí)間。結(jié)論 深靜脈置管適用于重度燒傷休克及其他危重患者需長期輸液、化療者。

關(guān)鍵詞：靜脈置管；重度燒傷；應(yīng)用護(hù)理

大面積燒傷患者，因傷后大量液體滲出，有效循環(huán)血量急劇下降，機(jī)體代償功能障礙，容易發(fā)生低血容量性休克。低血容量性休克是燒傷早期導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，因此多管道快速補(bǔ)液是增加有效循環(huán)血容量糾正休克的重要措施。由于患者常規(guī)穿刺部位被燒傷，體表靜脈大多破壞，在休克期穿刺困難或無法靜脈穿刺，若不及時(shí)建立靜脈通道，將延誤搶救、危及患者生命。

1 資料與方法

1.1一般資料 小兒13例，成人27例，年齡8個(gè)月～60歲，男31例，女9例?；瘜W(xué)燒傷5例，均為Ⅱ度-Ⅲ度燒傷面，燒傷總面積25%～56%，惡性腫瘤化療10例。

1.2材料準(zhǔn)備 德國貝朗公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈穿刺包，生理鹽水5ml空針，10%利多卡因10ml，深靜脈穿刺包，肝素帽等。

2 操作方法與結(jié)果

穿刺部位：嚴(yán)格無菌操作，盡量選擇正常皮膚穿刺，避開、遠(yuǎn)離創(chuàng)面部位，必須經(jīng)創(chuàng)面置管時(shí)，以選擇無感染創(chuàng)面、相對(duì)淺度創(chuàng)面為序。

2.1頸靜脈置管法 用于成人或無頸部皮膚燒傷的患者。神志清醒合作的患者，肩部墊高，頭部偏向穿刺對(duì)側(cè)，常規(guī)消毒選用的頸靜脈區(qū)皮膚，鋪無菌毛巾，戴無菌手套，用10%利多卡因局部麻醉后，在胸鎖乳頭肌前沿中點(diǎn)和頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)均0.5cm方向同側(cè)乳頭處，邊穿刺邊回抽，見有回血時(shí)插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)筒擴(kuò)張皮膚后，置入深靜脈導(dǎo)管，縫線固定導(dǎo)管，蓋上無菌紗布，接通輸液導(dǎo)管。

2.2股靜脈置管法 一般用于兒童或頸部皮膚燒傷者，神志清醒合作患者可直接穿刺置管，煩躁者用安定鎮(zhèn)靜后進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，選擇便于操作的位置，消毒穿刺區(qū)，戴無菌手套，鋪無菌巾，在腹股溝韌帶下1.5cm～2cm處，用10%利多卡因2ml～4ml局部麻醉后，用專用穿刺針抽取2ml～3ml生理鹽水向股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5cm處斜刺與皮膚大約成35°。注意靜脈深淺，邊進(jìn)針邊回抽血，見有回血將導(dǎo)絲插入，退出穿刺針，用擴(kuò)筒擴(kuò)張皮膚后，置入深靜脈導(dǎo)管。根據(jù)患兒年齡或身材插入導(dǎo)管的長度一般為1/2～1/3，不能完全插入，縫線固定，蓋上無菌敷料粘附。

2.3結(jié)果 所有燒傷病例都穿刺成功，迅速建立靜脈輸液通道，及時(shí)補(bǔ)充液體需要量，迅速改善休克癥狀，置管操作時(shí)間為5min～15min，置管保留時(shí)間為7d～2個(gè)月。對(duì)需長期化療的其他危重患者的靜脈穿刺置管用藥也獲得了最佳效果。1管部位經(jīng)正常皮膚置管為首選穿刺部位。大面積燒傷患者鎖骨上下區(qū)、頸部、腹股溝等處多為創(chuàng)面覆蓋，因此，經(jīng)創(chuàng)面置管是燒傷救治中常用的穿刺部位。大面積燒傷患者長期臥床，股靜脈血流緩慢，易發(fā)生深靜脈血栓等并發(fā)癥。頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥少，但頸部若有燒傷創(chuàng)面、組織水腫嚴(yán)重，穿刺時(shí)解剖位置定位困難。鎖骨上下區(qū)由于鎖骨等骨性標(biāo)志的存在，定位相對(duì)準(zhǔn)確，為最常用的穿刺部位。

3 置管的注意事項(xiàng)

3.1穿刺角度 大面積燒傷后創(chuàng)面組織嚴(yán)重水腫，穿刺角度需適當(dāng)調(diào)整。以鎖骨下區(qū)置管為例，常規(guī)穿刺角度為30°～50°，大面積燒傷患者如以此種角度穿刺，動(dòng)脈損傷和氣胸發(fā)生率明顯增加，本組2例氣胸即在穿刺角度為30°時(shí)出現(xiàn)。鎖骨下靜脈穿刺，角度以10°～30°為宜，應(yīng)從小至大逐漸增加。如誤穿動(dòng)脈，應(yīng)按壓幾分鐘后將靜脈穿刺點(diǎn)下移1～2cm，由小至大增加穿刺角度往往可成功穿刺。

管時(shí)間本組置管時(shí)間約5d。穿刺點(diǎn)周圍如為正常皮膚，可延長至7～10d，導(dǎo)管及周圍消毒2～3次/d；如為燒傷創(chuàng)面，置管時(shí)間不超過7d，避免發(fā)生導(dǎo)管感染。本組導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)3例呈陽性，留置時(shí)間均超過7d。燒傷創(chuàng)面置管，應(yīng)暴露干燥，外用碘酒、酒精等消毒2～3次/d，若以紗布等覆蓋導(dǎo)管，易使創(chuàng)面溶癡、感染。

3.2深靜脈置管后建立的快速補(bǔ)液通道 這是為了讓大面積燒傷患者平穩(wěn)渡過休克期，保證后續(xù)血治療順利實(shí)施的關(guān)鍵。置管過程中，選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课唬‘?dāng)?shù)拇┐探嵌?，減少導(dǎo)管留置時(shí)間，加強(qiáng)導(dǎo)管和創(chuàng)面護(hù)理，可減少導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

4 討論

大面積燒傷后，患者大量血漿樣液體外滲，出現(xiàn)低血容量性休克，這就要求我們必須爭分奪秒地迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，糾正休克，改善微循環(huán)，保證重要臟器的血液供應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過臨床實(shí)踐，該項(xiàng)技術(shù)操作簡單，效果滿意；患者易于接受，為搶救大面積燒傷患者贏得寶貴時(shí)間，提高了搶救成功率。

導(dǎo)管材料為一次性（舒貝康）具有良好的生物相容性，可較長時(shí)間留在血管內(nèi)，無引起人體過敏的某些特殊涂層物質(zhì)，柔性軟頭可最大限度地避免血管損傷，易于固定。操作簡單在很短的時(shí)間內(nèi)即可完成。減少穿刺所消耗的時(shí)間，減少患者因反復(fù)多次穿刺造成痛苦[2]，保護(hù)血管，提高護(hù)理工作效率，減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，減輕患者和家屬的心理壓力。中心靜脈管腔粗，血流量大，流速快，在單位時(shí)間內(nèi)可快速輸入大量的晶體液和膠體液，以滿足機(jī)體需要，達(dá)到迅速糾正休克的目的。

物品準(zhǔn)備齊全，在每個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格無菌操作，解剖位置要清楚，盡量一次成功，減少血管的損傷[3]，以免影響置管的時(shí)間和增加患者的并發(fā)癥。同時(shí)做好患者的思想工作，以取得患者的合作。

參考文獻(xiàn)：

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[3]楊繼軍，駱惠玉，齊榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期間的護(hù)理安全[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（1）.編輯/哈濤