先天性食管閉鎖手術(shù)前后的護理

摘要：目的 探討新生兒食管閉鎖手術(shù)前后的護理。方法 對13 例食管閉鎖新生兒進行手術(shù)前后監(jiān)護，術(shù)前采取呼吸道管理、食管盲端引流、合理體位、嚴格禁食、靜脈營養(yǎng)等措施； 術(shù)后強化氣道和支撐胃管的管理及營養(yǎng)支持。結(jié)果 10 例治愈， 治愈率為76.9% ，家長放棄治療4 例， 死亡3 例。結(jié)論 早期診斷、并發(fā)癥的預防和積極處理是提高食管閉鎖手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：食管閉鎖；食管氣管瘺；護理

新生兒先天性食管閉鎖及氣管-食管瘺是的一種嚴重先天性發(fā)育畸形 ，發(fā)病率約為新生兒的1/3000，多見于早產(chǎn)兒 ，未成熟兒 ，常伴有心血管系統(tǒng) ，泌尿系統(tǒng)或消化道其他畸形 ，男性略高于女性。本病因需在新生兒期急診手術(shù)恢復食管的連續(xù)性， 治愈率低，但手術(shù)仍是治療本病的唯一途徑 ， 提高先天性食管閉鎖及食管氣管瘺的手術(shù)干預成活率一直為新生兒外科努力的目標。也是新生兒外科水平及其新生兒護理水平的重要標志。隨著術(shù)式的改進， 術(shù)前后監(jiān)護水平的提高， 患兒成活率亦有所提高。而患兒的一般情況及并發(fā)癥是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵。鐵嶺市中心醫(yī)院在2009～2011年共收治先天性食管閉鎖患兒17例，4例家屬在確診后放棄治療。10例成功出院，1例死于呼吸窘迫綜合征，2例因感染死亡?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院兒科于2009年3月～2011年10月共收治本病 17例 ，男 11例，女 6例，入院時年齡 5h～4d。足月順產(chǎn) 5例 ，其余 12例皆為早產(chǎn)兒。出生體重1.5～3.2kg，均有不同程度的口吐白沫，口腔分泌物多難以吸凈、呼吸困難、發(fā)紺。胃管插管不能到達胃腔，利用食管碘劑造影，而得以確診。17例患兒中2例伴有先天性心臟病，12例術(shù)前伴有程度不同的吸入性肺炎。3例家屬在確診后放棄治療。其中13例患兒經(jīng)氣管內(nèi)插管麻醉后施行手術(shù)。

1.2方法 進行氣管插管靜脈復合麻醉。由胸膜外入路，手術(shù)中將遠端瘺管氣管側(cè)結(jié)扎，近端盲端剪開， 行近遠端食管單層吻合，手術(shù)后放置胸膜外引流管，接閉式引流。

1.3治療結(jié)果 在手術(shù)的13 例患兒中， 1例死于呼吸窘迫綜合征，2例因感染死亡。10例手術(shù)成功 ，痊愈出院。

2 護理體會

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 指醫(yī)護人員與患兒家屬進行的思想溝通，針對此患者，護士要用婉轉(zhuǎn)的語言， 嫻熟的操作技術(shù)，向患兒家屬介紹患兒的病情及手術(shù)中可能發(fā)生的情況， 使患兒家屬正確認識和對待此病。說明此病有生命危險的可能性。但食管閉鎖若手術(shù)成功，預后多良好， 不影響患兒的正常生長發(fā)育和日常生活，并介紹現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及護理質(zhì)量不斷改進和提高，讓患兒家屬充滿信心， 積極配合治療。

2.1.2呼吸道的護理 新生兒唾液分泌量可達 60～75mL/d，因食管閉鎖患兒不能咽下唾液， 加之嬰兒特別是早產(chǎn)兒的吞咽反射尚不健全， 吞咽時會厭部不會關(guān)閉， 唾液、 水或所進奶水可進入氣管或支氣管， 從而引起吸入性肺炎。因此食管閉鎖患兒呼吸道的護理是至關(guān)重要的[1]。如呼吸道分泌物過多，需每15min用軟導管吸引食管末端， 咽部和口腔， 使分泌物不會滯留而被吸入呼吸道， 吸引時必須注意壓力不可過大 ，以免造成過多的刺激 ，引起喉部水腫而影響患兒的呼吸情況。另外由于食管下段與氣管之間存在瘺道，呼吸道與消化道之間存在著一個交通， 造成高酸度的胃分泌物反流進入氣管， 引起肺實質(zhì)發(fā)生嚴重的化學刺激性肺炎。因此患兒體位也是非常重要的， 患兒需取半坐臥位 ，可減少分泌物反流的機會。

2.1.3吸入性肺炎的護理 因所有患兒均可患有嚴重的肺炎， 因此需監(jiān)測患兒面色、心率、呼吸、神智、反應等變化 ，在及時清除呼吸道分泌物的同時， 給予持續(xù)低流量（3L/min）吸入氧氣，增加肺部通氣量， 改善低氧狀態(tài)。另外為防止誤吸粘液，減少返流機會，患兒需上身抬高30°保持半坐臥位， 2h翻身拍背一次，保持呼吸道通暢，改善肺功能，同時給予有效抗生素。及時給予營養(yǎng)支持， 保證水電解質(zhì)平衡[2]。

2.1.4保暖 由于新生兒體表面積相對較大， 皮下的脂肪少，皮膚菲薄， 毛細血管豐富易于散熱。另外新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善， 容易發(fā)生體溫不升。若不及時采取有效保暖措施，容易發(fā)生硬腫，而硬腫是影響手術(shù)成功的最大威脅，因此對患兒的保暖至關(guān)重要。保溫易發(fā)生硬腫癥， 甚至導致死亡。所以患兒入院后應及時置于暖箱中， 箱溫以30℃～32℃為宜， 濕度在60%～75%，暖箱水槽內(nèi)要及時添加蒸餾水，且每日更換，保持皮膚溫度在36.5℃左右。

2.1.5術(shù)前常規(guī)準備 一旦確診，應立即給予禁食，為患兒備皮備血。

2.2術(shù)后護理

2.2.1密切觀察生命體征變化 患兒手術(shù)后送回病房。放置暖箱，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、 哭聲、反應、肌張力 ，遵醫(yī)囑使用抗生素。給予心電監(jiān)測， 面罩吸氧3L/min， 重點觀察血氧飽和度的變化及口唇有無發(fā)紺等情況。

2.2.2胃管護理 為減輕腹脹最初可行胃腸減壓，抽出胃內(nèi)容物，有利于呼吸，另外對食管吻合口起支撐作用， 以及患兒早期喂奶起鼻飼喂養(yǎng)的作用， 所以胃管務必要固定好。為保證胃管固定， 可先用膠布在鼻孔處纏繞胃管做標記，再用膠布固定于鼻翼及其周圍皮膚，膠布粘貼皮膚松緊要適宜，以免膠布粘貼鼻翼過緊導致局部皮膚淤血甚至壞死[3]。術(shù)后胃管要保持通暢，隨時抽吸， 抽力大小要適宜，詳細記錄每日抽吸液的性質(zhì)、 顏色及量， 隨時觀察有無腹脹、 排便及腸蠕動恢復情況。

2.2.3引流管的護理 固定胸膜外引流管， 防止引流管扭曲，脫落， 保持胸腔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量， 并記錄24h總量。在無并發(fā)癥時應盡早拔出胸腔引流管 ，一般5d 后拔除引流管。拔管以后出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、右肺不張，應考慮吻合口瘺的發(fā)生。

2.2.4呼吸道的護理 保持呼吸道通暢，麻醉未清醒前，應去枕平臥位，墊高背部，頭偏向一側(cè)，口腔分泌物多時，選擇6～8號吸痰管，及時清除呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑在吸痰管上做標記，插入不可過深，以免損傷吻合口。清醒后，患兒取斜坡位，吸痰管切忌插入過深， 以免損傷吻合口而引起吻合口漏。術(shù)后早期翻身拍背1次/1h。保持暖箱濕度在65%左右，使分泌物不致于過度黏稠，痰液比較黏稠的患兒我們采用超聲霧化吸入以起到稀釋痰液的作用。術(shù)后不主張應用鎮(zhèn)靜劑，因為患兒過度安靜不宜于痰液的排出。

3 討論

食管閉鎖是新生兒期較嚴重的消化道畸形，國外報道病死率為4%～11%，死亡原因多為并發(fā)其它畸形及術(shù)后并發(fā)癥[4]。本病是一種先天性疾病，因胎兒發(fā)育過程受影響，未形成管形所致，早期診斷、及時手術(shù)治療和術(shù)后并發(fā)癥的有效治療是提高本病存活率的關(guān)鍵。對于出生后出現(xiàn)口吐白沫，不吃奶水，喝水就咳等表現(xiàn)，更要引起重視，對可疑食管閉鎖患兒，可試插胃管，若胃管下行受阻，或反折入口腔應高度懷疑本病。本組患兒均于入院后 48h內(nèi)確診。單純的早期診斷不能提高成活率，及時正確的手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后的的精心護理及并發(fā)癥的積極治療也是成功的關(guān)鍵，尤其是術(shù)后并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。總之，術(shù)者豐富的經(jīng)驗，術(shù)中仔細的操作，術(shù)中術(shù)后精心的護理，積極的抗炎，營養(yǎng)支持治療，并發(fā)癥及時的處理，均是提高本病生存率的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]孟麗娟，郭曉鷗， 劉晶晶. 先天性食管閉鎖手術(shù)前后的護理[J]. 齊魯醫(yī)學雜志，2009，24（5）：453-454.

[2]趙瑞玲. 新生兒先天性食管閉鎖的護理[J]. 醫(yī)學信息手術(shù)學分冊，2008，2（12）：1124-1125.

[3]郭燕. 新生兒食道閉鎖圍手術(shù)期護理[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（1）：195-196.

[4]周致紅， 隋武， 王云慧，等.食管閉鎖的診斷和治療[J].中國普通外科雜志，2011，20（4）：391-392.編輯/哈濤