肝移植術(shù)后PTCD管道的護(hù)理

摘要：目的 探討經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)PTCD的護(hù)理措施。方法 對(duì)肝移植術(shù)后膽道狹窄的46例患者，對(duì)本組患者的PTCD管道進(jìn)行管理，觀察記錄膽汁情況，防治并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)帶管出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。結(jié)果46例患者中，2例因引流管在體內(nèi)扭曲引起管周滲液28例患者平均置管14d后順利拔管，17例患者帶管出院。結(jié)論 經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)后，引流管的護(hù)理至關(guān)重要，是解除膽管淤積膽道，減輕黃疸，改善肝功能及全身情況，縮短住院時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)；引流管；護(hù)理

肝移植術(shù)膽道狹窄的患者經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)（PTCD），PTCD通過(guò)減壓引流膽汁降低膽紅素，迅速改善膽管梗阻，減輕黃疸，改善肝功能及全身情況，提高患者存活率和生存質(zhì)量的保證。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自2007年1月～2010年1月行PTCD術(shù)患者46例。其中男患者40例，女患者6例。年齡40～65歲，平均56歲。

1.2方法 所有病例均選擇局麻，一般采用仰臥位或左側(cè)位，在B超下選擇穿刺點(diǎn)，右葉肝穿在右腋中線第6～8肋間，左葉肝穿在劍突下偏右，盡量避開粗大的血管，先用碘伏局部消毒，囑患者緩慢、平穩(wěn)呼吸以減少穿刺針的移動(dòng)，再用1%的利多卡因局麻應(yīng)用細(xì)鐵絲作穿刺線路標(biāo)記，在X線監(jiān)視下，囑患者屏氣后迅速進(jìn)針進(jìn)入肝臟，一定要避免穿刺針劃破肝包膜表面，進(jìn)針到達(dá)預(yù)定深處后，囑患者平靜呼吸，退出針芯，針鞘接注射器，負(fù)壓下緩慢退鞘，有膽汁抽出時(shí)，表示穿刺成功，然后注入造影劑顯示膽道系統(tǒng)，滿意后沿針鞘導(dǎo)入交換導(dǎo)絲，退出針鞘后于擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道，在導(dǎo)入支撐導(dǎo)絲后送入引流管，引流通暢，最后用縫線將引流管固定于皮膚上，或用碟型膠布覆蓋固定。

1.3結(jié)果 2例因引流管在體內(nèi)扭曲引起管周滲液，28例患者平均置管14d后順利拔管，16例患者帶管出院。

2 臨床護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀況 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素低脂半流飲食或軟食。對(duì)有惡心、嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充足夠的熱量，以維持患者的水電解質(zhì)平衡及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2.1.2皮膚護(hù)理 肝移植術(shù)后膽道狹窄的患者，由于膽道的狹窄使膽汁不能完全按正常途徑進(jìn)行代謝，導(dǎo)致膽鹽沉積刺激皮膚鞏膜黃染、瘙癢，指導(dǎo)患者用溫水清洗，避免使用堿性液或過(guò)熱水洗澡，保持皮膚清潔。

2.1.3術(shù)前的準(zhǔn)備 按上腹部手術(shù)備皮，做好凝血功能測(cè)定。術(shù)前1d進(jìn)低脂流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食2～4h，謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后絕對(duì)臥床休息6h，測(cè)生命體征，宜采取半臥位，有利于膽汁的引流，根據(jù)病情下床輕微活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，咳嗽時(shí)用手按住引流管部位以防脫出。術(shù)后禁食4～6h后給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的低脂流質(zhì)飲食，24h后改半流質(zhì)飲食。

2.2.2引流管的護(hù)理

2.2.2.1妥善固定引流管：管道的護(hù)理直接影響患者的康復(fù)[1]，PTCD管在引出腹壁時(shí)，可作皮膚縫扎固定或用蝶形膠布固定，再以膠布帖管路于皮膚之適當(dāng)位置，一般置入的導(dǎo)管不少于5 cm，搬動(dòng)患者時(shí)先夾住引流管。指導(dǎo)患者活動(dòng)或翻身時(shí)勿用力牽拉引流管，以防引流管移位或滑脫。

2.2.2.2保持有效引流：膽管阻塞常見(jiàn)原因：結(jié)石、血塊及壞死組織等，如膽管阻塞可協(xié)助醫(yī)生用生理鹽水50～100ml加慶大霉素16萬(wàn)U沖洗。做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育，引流管不能受壓、扭曲、折疊，平臥位引流的高度不能高于腋中線，站位或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于切口位置，以防膽汁逆流引起感染。

2.2.2.3預(yù)防感染，PTCD管周圍皮膚3～4d消毒1次，并覆蓋無(wú)菌，如有膽汁滲出應(yīng)及時(shí)更換紗布，保持滲液自由滲出，管周圍皮膚外涂氧化鋅保護(hù)，以防膽汁浸皮膚引起發(fā)炎、紅腫及肉芽組織過(guò)度增生。引流袋3d更換1次。

2.2.3膽汁觀察 觀察記錄膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量、有無(wú)鮮血或碎石等沉淀物。24h膽汁引流量在200～1000ml，術(shù)后1～2d內(nèi)由于創(chuàng)傷原因。肝分泌膽汁減少，引流也減少。如引流液量逐漸減少，可能有以下情況：①引流液的量減少，顏色變金黃色，混濁減輕，提示病情向好的方向發(fā)展，可能由于局部炎癥控制，膽道狹窄改善，膽管部分或完全通暢；②引流液急驟減少或停止，并發(fā)右上腹疼痛，發(fā)熱，排除引流管受積壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。若回抽物為膽汁，一般可能是引流管開口緊貼膽管壁，調(diào)整引流管位置即可。若回抽物為混濁液伴有沉渣或黃白色膿液，提示有感染，若膽汁分泌減少、顏色變淡，質(zhì)地變稀提示排斥反應(yīng)。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合治療。

2.2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1膽汁性腹膜炎：膽汁性腹膜炎的發(fā)生常見(jiàn)于引流管近期脫落或穿刺置管手術(shù)失敗，由膽汁滲漏至腹腔引起，表現(xiàn)為持續(xù)劇烈右上腹痛，發(fā)熱并伴寒戰(zhàn)，白細(xì)胞升高，煩燥不安。術(shù)后要求患者臥床休息24h，妥善固定引流管，3d內(nèi)避免劇烈咳嗽、穿刺口由膽汁滲漏，不能加壓包扎或堵塞。

2.2.4.2膽道出血：由于穿刺路徑較長(zhǎng)，易損傷肋下動(dòng)脈、肝包膜、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)供血豐富區(qū)，術(shù)后可能存在出血，護(hù)理過(guò)程中，注意檢測(cè)血壓，穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲血、PTCD管引流液的顏色和量、有無(wú)腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛，腹痛加重、腰背部疼痛，術(shù)后按醫(yī)囑使用止血藥物，若出現(xiàn)口渴、面色參白、脈速等急性休克征象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，按醫(yī)囑止血、輸血、抗休克等處理。

2.2.4.3膽道感染：表現(xiàn)為右上腹疼痛，畏寒、發(fā)熱伴惡心嘔吐及黃疸，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，嚴(yán)重時(shí)伴有中毒性休克。注意患者生命體征變化，合理應(yīng)用抗生素。

2.2.5帶管患者出院指導(dǎo) ①教會(huì)患者妥善固定PTCD引流管充分引流；②每日觀察膽汁量、顏色及其重要性，做好記錄，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診；③出院后定期門診復(fù)查；④更換2次/w引流袋嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；⑤指導(dǎo)養(yǎng)成良好的工作和休息規(guī)律。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁飚，伍愛(ài)群.管道護(hù)理流程圖在心胸外科住院患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22：2040-2041.

[2]陳唐庚，林惠清.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，5：739-740.

編輯/哈濤