重型肝炎患者護理

重型肝炎是由于各種原因引起大量肝細胞壞死，導(dǎo)致肝功能衰竭的一類綜合征。包括急性、亞急性、慢性重型肝炎，是乙型病毒性肝炎中最嚴重的臨床類型。因本病病情兇險、發(fā)展迅速、易反復(fù)、治療難度大，病程長、預(yù)后差，易并發(fā)肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、腹水及自發(fā)性腹膜炎等多種并發(fā)癥，病死率高達80%～90%[1，2]。目前對重型肝炎尚無特殊治療方法，主要采取重癥監(jiān)護、中西醫(yī)結(jié)合治療等措施，近年來隨著血漿置換、肝移植等新的治療方法開展和應(yīng)用，為重型肝患者帶來了希望，病死率有所下降[3]。但由于病情重、治療的效果不確定性和治療時間長、疾病傳染性、擔(dān)心治療費用等因素，患者易產(chǎn)生恐懼、顧慮、懷疑、焦慮、抑郁、內(nèi)疚，甚至拒絕治療等不良情緒。良好的護理可預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)，積極配合治療，提高治療效果，現(xiàn)將重型肝炎護理進展綜述如下。

1 一般護理

1.1病室環(huán)境要求 朱紅梅[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重型肝炎患者由于軀體及心理等因，有73.9%患者存不同程度的睡眠障礙，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和疾病康復(fù)。良好的睡眠可使T淋巴細胞、B淋巴細胞、免疫球蛋白明顯增加，提高機體的免疫功能，從而減少感染，使人體生理功能更加旺，促進疾病恢復(fù)。韓玉珊[5]對重型肝炎患者實施舒適護理模式取得良好的效果。所以，保持病室安靜、空氣新鮮、清潔衛(wèi)生和舒適，才有利于患者休息與睡眠。

1.2飲食護理 營養(yǎng)支持是重型肝炎綜合治療的重要組成部分之一，合理膳食能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病康復(fù)。所以，能進食者自行進食，控制蛋白質(zhì)攝入量，以免血氨升高而誘發(fā)肝昏迷。進食清淡、易消化飲食，多吃鮮蔬菜、水果，禁食堅硬、油炸、辛辣等食物，腹水者限制鈉鹽攝入，少于2g/d，少食量餐。不能進食者可選擇合適的補充營養(yǎng)方式，如鼻腸管或鼻胃管、營養(yǎng)制劑、輸液泵及營養(yǎng)袋等[6]。無論選擇哪種方式補充營養(yǎng)，均應(yīng)密切觀察患者對食物的耐受情況，加強口鼻腔護理，保持口鼻腔清潔。鼻腸管或鼻胃管喂食者應(yīng)加強導(dǎo)管護理：導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，保持營養(yǎng)管通暢，回抽導(dǎo)管1次/6h，觀察有無潴留及抽出胃液的顏色、性質(zhì)和量；營養(yǎng)液的溫度保持在36℃～41℃；準(zhǔn)確記錄出入量，測量體重1次/d，定時抽血檢測血糖、尿糖、血電解質(zhì)及肝、腎功能。積極預(yù)防和觀察胃腸道并發(fā)癥。

1.3皮膚護理 由于患者血液中膽汁酸較多，刺激皮膚神經(jīng)末梢而感到皮膚瘙癢[5]。剪短指甲，避免抓傷皮膚；穿清潔、柔軟衣服，每天用溫水清洗皮膚，但禁用香皂，以防增加癢感，用溫水清洗皮膚不僅保持皮膚清潔干燥，促進血液循環(huán)，預(yù)防繼發(fā)皮膚感染，而且使患者的舒適感增加，促進睡眠。水腫患者床鋪平整、干燥、清潔，定時翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。

2 并發(fā)癥護理[5]

重型肝炎患者常見并發(fā)癥有：肝性腦病、胃腸功能衰竭、上消化道出血、肝腎綜合征、繼發(fā)感染等。因此，密切監(jiān)測患者的生命體征、神經(jīng)精神狀態(tài)，定時測量腹圍，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者性格改變、定向力障礙、撲翼樣震顫等癥狀時立即報告并配合搶救。觀察嘔吐物、大便的顏色、量，當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、食欲下降、進食量減少、腹脹、稀便或腹瀉等，應(yīng)警惕并發(fā)胃腸功能衰竭[7]。牙刷毛宜柔軟，以防牙齦出血。若出現(xiàn)惡心、心慌、脈博細弱、冷汗、四肢涼、血壓下降等，說明有出血傾向，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

3 人工肝治療護理

3.1 MARS治療時護理[8，9] 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS） 是一種新型人工肝支持系統(tǒng)，它與傳統(tǒng)的血漿置換、血液灌流、血液透析等治療方法不同。它采用特種空中纖維透析膜進行白蛋白閉合循環(huán)模擬肝臟解毒代謝機制設(shè)計而成。能有效清除水溶性中小分子毒素、血中膽紅素、血氨、游離脂肪酸、芳香族氨基酸等，并保留血液中有用的營養(yǎng)物質(zhì)和蛋白質(zhì)，同時能糾正水電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。進行MARS治療時，應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理，如術(shù)前監(jiān)測肝、腎和肺等重要器官的功能，檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間和血生化檢查等。治療室和患者住的病室均應(yīng)消毒，準(zhǔn)備好搶救藥品、器械等。術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，慎重應(yīng)用抗凝劑，避免用量不足引起凝血致導(dǎo)管堵塞，用量過多則易引起出血。嚴格監(jiān)測并記錄各種參考數(shù)值，便于準(zhǔn)確判斷治療效果和是否有并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)完畢應(yīng)用彈性繃帶加壓包扎穿刺處，定期換藥，肝素通管，避免穿刺部位感染及管內(nèi)血栓形成，同時觀察有無低血壓、過敏反應(yīng)、水鈉潴留、出血和血腫等。如患者出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢和畏寒等，可能是血漿過敏反應(yīng)，應(yīng)減慢血漿輸入速度，給抗過敏治療。如血壓低于90/60mmHg或出現(xiàn)過敏性休克時，立即報告醫(yī)生并減慢抽血量，給予吸氧等。為預(yù)防出血和血腫發(fā)生，患者保持良好體位，穿刺側(cè)肢體盡量減少活動，避免屈曲用力，可有效預(yù)防出血和血腫發(fā)生。

3.2人工肝血漿置換（簡稱血漿置換， PE）護理[10，11] PE指的是借助人工的方法除掉在血液循環(huán)中由于肝功能的衰竭所產(chǎn)生的有害的物質(zhì)，給予肝功能一定程度上的代償，為肝細胞的再生功能提供機會，使患者安全的度過危險期，最終恢復(fù)正常。PE是一種侵入性操作，加之重型肝炎患者病情危重，變化快，肝功能不全等，在PE治療過程中易發(fā)生一些不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、低鈣血癥、低血壓、管道堵塞和破膜等。術(shù)前做好環(huán)境和血液準(zhǔn)備，治療室溫度22℃～26℃；靜脈穿刺留置針，以防搶救時用藥和補液；給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化；血液宜放在恒溫箱中加溫[12]。術(shù)中注意保持管路通暢，選擇合適的抗凝劑。開始治療時血液流速一般從50ml/min起，逐步增加到60ml/min～100ml/min，防止血液流出速度過快引起低血壓。注意觀察管道連接是否緊密，嚴防空氣進入血液循環(huán)引起空氣栓塞。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，以防感染。PE治療時因冰凍血漿含有枸櫞酸鈉，輸入后血漿中的枸櫞酸鈉與患者體內(nèi)的鈣離子結(jié)合會導(dǎo)致低血鈣[11]?？谥馨l(fā)麻，面部、腹部、四肢皮膚麻木、緊繃感等為低血鈣的表現(xiàn)，立即按醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣，以防低血鈣的發(fā)生。鈣劑具有興奮心臟的作用，所以，靜脈輸入鈣劑時速度宜慢，以防速度過快引起心臟驟停，防止藥液外滲，避免引起局部組織壞死。管道堵塞和血漿分離器破膜主要與抗凝不足、血液呈高凝狀態(tài)，血液引出不暢有關(guān)，表現(xiàn)為跨膜壓迅速升高。處理方法有[13]：減慢血流量，加大肝素用量，輕輕敲打分離器及管路，出現(xiàn)阻塞及管路內(nèi)凝血及時更換分離器及管路、灌流器。置換過程中還應(yīng)觀察分離器中空纖維外的血漿，如果變紅說明有破膜，應(yīng)停止治療或更換濾器重新上機。

4 心理護理與健康教育

重型肝炎病情兇險復(fù)雜、發(fā)展迅速、病程長、病死率高，患者不僅出現(xiàn)嚴重的軀體癥，同時由于心理負擔(dān)過重，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，從而導(dǎo)致病情進一步惡化[14，15]。丁衛(wèi)芳[15]報道，通過對患者心理、生理和社會等方面進行評估，了解他們存在的心理問題，制定并實施相應(yīng)的心理護理：根據(jù)不同職業(yè)、年齡、文化程度實施針對性的認知療法，同時動員家屬、親友給予患者生活上的照顧，能有效降低重型肝炎患者的焦慮、抑郁、功能失調(diào)性態(tài)度。周瑩等[16]給患者進行音樂療法不僅能減輕患者的焦慮、抑郁，而且提高治療依從性。對于來自農(nóng)村、文化程度低、經(jīng)濟條件差的農(nóng)民更容易失去治療的信心，放棄治療，同時因隔離使患者易產(chǎn)生孤獨感、心情浮躁，情緒低落，甚至產(chǎn)生可能輕生念頭。對于這類患者實施健康教育有一定的難度[17]。因此，護理人員在臨床護理工作中，應(yīng)主動與患者溝通，關(guān)心、同情、理解他們，耐心、反復(fù)多次講解疾病相關(guān)知識，直到他們領(lǐng)會為止。向患者介紹治療效果好的病例，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。人工肝治療是近年來開展的新技術(shù)，患者及家屬對此項技術(shù)認知不足。所以，在進行人工肝治療前講解有關(guān)人工肝治療相關(guān)知識，以提高他們的認知程度，才能取得患者及家屬很好的配合，減輕焦慮、抑郁等不良情緒，提高治療效果。

綜上所述，重型肝炎患者病情危重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，治療時間長，治療費用昂貴，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、失望、甚至產(chǎn)生輕生念頭。針對以上特點，護理人員應(yīng)密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥，針對不同患者及家屬的心理特點，實施相應(yīng)的心理護理和健康教育，才能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕不良情緒，提高治療依從性，從而提高治療效果，提高他們的生活質(zhì)量。

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編輯/哈濤