PICC在腫瘤化療中的護(hù)理體會

摘要：目的 探討PICC導(dǎo)管在腫瘤化療中的護(hù)理體會。方法 回顧性分析76例行PICC置管的操作及護(hù)理體會。結(jié)果 65例一次穿刺成功，成功率94.7%，均順利完成化療方案。結(jié)論 PICC穿刺成功率高，安全性強(qiáng)，導(dǎo)管可長時(shí)間保留，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。為腫瘤化療患者建立良好的靜脈通道，保證藥物準(zhǔn)確輸入，很好地保護(hù)血管，有效防止靜脈炎發(fā)生，避免化療藥物產(chǎn)生的局部不良反應(yīng)，減少患者的痛苦。

關(guān)鍵詞：PICC；腫瘤化療；護(hù)理體會

化療是惡性腫瘤主要的治療手段之一，臨床傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺，由于化療藥物的毒副作用，若操作處理不當(dāng)則會對患者健康造成嚴(yán)重的危險(xiǎn)，情況危急時(shí)則有可能引起死亡。為了擺脫傳統(tǒng)治療方式的不足，臨床對患者提供諸多可行性的處理方式，同時(shí)配備了專業(yè)的護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)，全面提升了患者疾病治療的效果。從臨床應(yīng)用情況看，經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)得到了推廣應(yīng)用，其所獲得的治療效果十分顯著。本文結(jié)合我院收錄的76例病況，對腫瘤化療護(hù)理提出相關(guān)建議，情況如下：

1資料與方法

1.1一般資料 76例惡性腫瘤患者，年齡21～68歲，平均42歲。其中肺癌34例，乳腺癌14例，卵巢癌8例，結(jié)腸癌20例。所用化療藥物：5-Fu、替加氟、奧沙利鉑、表柔比星、吡柔比星、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等，每次2～4種藥物聯(lián)合化療。

1.2操作方法 材料選用美國BD公司的PICC單腔導(dǎo)管一條，同時(shí)準(zhǔn)備操作中所用的其它器材，為患者提供可行的護(hù)理方案。詳細(xì)操作流程：準(zhǔn)確地判斷患者靜脈位置，對其插管穿刺等位置進(jìn)行選擇，確保操作后實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。嚴(yán)格避免插管失誤等問題，同時(shí)對插管位置提供有效的消毒處理，避免發(fā)生感染問題。打開PICC導(dǎo)管包裝，使用專業(yè)生理鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)沖處理，當(dāng)對靜脈進(jìn)行穿刺后注意回血情況，穩(wěn)定穿刺針的位置，不易隨意撥動，將插管鞘向前推進(jìn)進(jìn)到血管，同時(shí)讓插管鞘進(jìn)行穩(wěn)固，將穿刺位置上方輕壓住以便止血，而后將穿刺針抽出插管鞘。將導(dǎo)管向插管鞘進(jìn)行前推，慢慢的推進(jìn)到所測量的長度，而后將插管鞘退出靜脈，接著將支出的導(dǎo)絲撤出。將機(jī)翼狀卡子卡在距PICC穿刺點(diǎn)1cm處，無菌紗布塊放置穿刺點(diǎn)處，用IV3000敷貼及膠布固定導(dǎo)管。最后經(jīng)X線透視確定導(dǎo)管達(dá)到理想的上腔靜脈預(yù)定位置，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整。

2護(hù)理

2.1置管前的護(hù)理 置管前一般需要由主管護(hù)士將置管相關(guān)說明進(jìn)行告知，包括該設(shè)置的作用，步驟，日常注意事項(xiàng)等，從而可以讓家屬對工作進(jìn)行有效的配合和認(rèn)同，以便護(hù)理工作的順利開展，同時(shí)也是展示護(hù)理工作的專業(yè)性。讓家屬了解該設(shè)置的優(yōu)勢、安全與便利，有效的避免化療等藥物注射對血管的損傷。

2.2置管后的護(hù)理

2.2.1近年來腫瘤化療已經(jīng)成為臨床治療的常用方式，其可以在特定時(shí)間內(nèi)一直病況的惡化，同時(shí)起到了促進(jìn)治療的作用。隨著腫瘤惡化病況的發(fā)展，患者承受的治療量越來越大，做好臨床護(hù)理工作是很有必要的。本次選用PICC是護(hù)理工作創(chuàng)新的有效方式，其改變了傳統(tǒng)護(hù)理操作的不足，提高了患者臨床病況恢復(fù)的有效性。對于操作過程來說，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制感染問題的發(fā)生，對易感染位置進(jìn)行清潔處理，置管消毒之后要做好皮膚的局部觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取方式。例如，異常皮膚常伴有紅腫熱痛、滲液滲血等問題，盡早采取措施解決是很有必要的。從本次治療情況分析，1例于置管發(fā)生了紅腫、疼痛等問題，持續(xù)時(shí)間2d，使用局部熱敷和百多邦軟膏外敷等病況得到控制。正常情況下，導(dǎo)管必須要持續(xù)使用到治療結(jié)束，定期對導(dǎo)管清洗以保持清潔，這是防范感染發(fā)生的有效方式。對于治療中發(fā)生的炎癥，可選用百多邦軟膏外涂及時(shí)處理。

2.2.2預(yù)防導(dǎo)管阻塞 輸液是腫瘤化療不可缺少的一部分，輸液過程要注意臨床病況的綜合護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常情況后及時(shí)抑制。根據(jù)臨床護(hù)理情況，本次輸液是發(fā)現(xiàn)了點(diǎn)滴不暢等問題，并且置管出有輕微腫脹現(xiàn)象，護(hù)理人員及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置后恢復(fù)正常。因此，臨床輸液要注意控制患者的皮膚組織狀態(tài)，并且時(shí)刻觀察輸液管是否存在折疊等問題，必要時(shí)對管口進(jìn)行消毒處理，或換用新的輸液管持續(xù)輸液。同時(shí)，對輸液點(diǎn)滴速度合理地掌控，防止輸液過快造成的不適感。

2.2.3預(yù)防導(dǎo)管脫落 平時(shí)如果完好的進(jìn)行導(dǎo)管的固定和敷貼，患者進(jìn)行規(guī)范的使用一般不會出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，但是在更換敷貼時(shí)需要注意揭起的方向，順著導(dǎo)管方向向上可以有效避免導(dǎo)管外脫。本組1例導(dǎo)管脫出是患者因煩躁自行拉出。因此，對于較為躁動的患者，需要對其四肢上約束帶，并且告知家屬在其更衣、大小便等需要松懈約束帶時(shí)進(jìn)行注意，防止導(dǎo)管被自主強(qiáng)行拉出。

2.3拔管的護(hù)理 去除敷料，將導(dǎo)管從固定膠貼上取下，沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，觀察導(dǎo)管的長度，以確定導(dǎo)管全部拔出，拔管后立即壓迫止血，無菌敷料覆蓋，記錄拔管的日期和時(shí)間、拔管原因、穿刺點(diǎn)情況。

2.4帶管宣教 向攜帶PICC導(dǎo)管出院的患者詳細(xì)宣教：①PICC導(dǎo)管可留置1年，以及保護(hù)導(dǎo)管對于完成化療的重要性；②避免穿刺側(cè)手臂負(fù)重、穿脫衣服時(shí)拉出；③可以淋浴，不可以盆浴、泡浴，浴前用保鮮膜在肘部纏繞2w，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查透明敷料下有無浸水，如有浸入及時(shí)來院或到就近醫(yī)院處理；④保持局部清潔干燥，注意觀察穿刺針眼有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲液，敷料松脫等情況，如有異常及時(shí)來院處理；⑤堅(jiān)持每5d來院或到就近醫(yī)院用生理鹽水沖管、換藥、更換可來孚接頭1次；⑥導(dǎo)管可進(jìn)行常規(guī)加壓輸液，嚴(yán)禁用高壓注射給藥、推注造影劑、我科已將上述詳細(xì)內(nèi)容做成卡片讓患者隨身攜帶，以便于提醒患者及其他醫(yī)護(hù)人員；⑦禁止劇烈運(yùn)動，以防運(yùn)動帶來的置管脫落或移位等問題。

3結(jié)果

76例患者，65例1次穿刺成功，4例失敗是因選擇血管不當(dāng)，所選血管以往化療后已變硬，而導(dǎo)致穿刺失敗，穿刺成功率94.7%，拔管1例，是由于出院后護(hù)理不當(dāng)拔管。其余均導(dǎo)管通暢。置管時(shí)間7～103d。留置成功的53例患者，化療全過程順利進(jìn)行。2例出現(xiàn)靜脈炎，5例出現(xiàn)局部紅腫，1例導(dǎo)管阻塞。結(jié)果治療后拔出的導(dǎo)管均完整。

4討論

保護(hù)血管是腫瘤化療護(hù)理中非常重要的護(hù)理措施之一。臨床出現(xiàn)血管損傷及疼痛也較常見，鎖骨下靜脈穿刺易誤穿鎖骨下動脈、氣胸及血?dú)庑亍㈡i骨下動靜脈瘺、空氣栓塞等并發(fā)癥，而PICC置管為化療患者解決了這一難題。因PICC置管導(dǎo)管遠(yuǎn)端達(dá)上腔靜脈，血管較粗，血流充分，化療藥物通過PICC導(dǎo)管注入血管后迅速被稀釋，從而解除了藥物對血管壁的刺激，避免了藥物引起的外周淺靜脈及滲漏性損傷，PICC置管后的護(hù)理也相當(dāng)重要，避免發(fā)生感染，導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫落，讓患者可在減少痛苦的情況下順利完成整個(gè)化療療程，極為有效地保護(hù)了患者的外周血管。

與淺靜脈和外周靜脈切開留管相比較而言，PICC是具有明顯優(yōu)勢的。通常所用的淺靜脈留置針因?yàn)槭艿交颊唧w位的變換特別容易發(fā)生針管的錯(cuò)位，從而產(chǎn)生滲漏的問題，而外周靜脈切開的創(chuàng)傷性又是最大的，并且切開的靜脈只能使用一次。而現(xiàn)在廣泛使用的PICC則是有著較高穿刺成功率，對靜脈的選擇范圍又更大，止血更易操作，感染的幾率降低，對減少靜脈炎等問題都有很好的預(yù)防作用。目前大多都用于藥物輸液、術(shù)中監(jiān)護(hù)、血流動情況的監(jiān)測、腸外營養(yǎng)、血液凈化等方面。而腫瘤患者使用PICC則可以很好的減少因反復(fù)穿刺所帶來的身體刺激，以及因?yàn)榫植克幬锶芏冗^高所出現(xiàn)的靜脈和附近組織壞死的問題。

如果患者具有好動、疼痛忍受力低，血管壁薄，血管細(xì)小等問題，那么普通的靜脈穿刺則極易導(dǎo)致多次穿刺問題，嚴(yán)重者甚至?xí)疳t(yī)患之間的矛盾糾紛，同時(shí)給穿刺的護(hù)士帶來精神上的壓力。而要使PICC穿刺成功率高，首要建立技術(shù)培訓(xùn)制度和考核制度，讓護(hù)理人員掌握過硬的基本技術(shù)，

在PICC的穿刺過程中應(yīng)該堅(jiān)持嚴(yán)格的無菌操作規(guī)范，對穿刺技巧應(yīng)熟練掌握。如果導(dǎo)管插入較深，較容易引起神經(jīng)刺激和心律失常的問題，如果定位不準(zhǔn)則容易導(dǎo)致導(dǎo)管插入頸外靜脈，而為了操作規(guī)范，在插入前需要準(zhǔn)確定位，可使用有效的測量辦法。在臨床使用中，應(yīng)該時(shí)刻觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，這樣有助于及時(shí)處理，預(yù)防問題的惡化，減少對患者的身心傷害。

參考資料：

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編輯/申磊