82例膽囊穿孔患者的護(hù)理體會

摘要：目的 掌握膽囊穿孔患者的護(hù)理要點(diǎn)，減少膽囊穿孔的病死率。方法 對2006年6月～2012年8月確診為膽囊穿孔的患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)治療后完全治愈69例；刀口感染9例，經(jīng)換藥處理后痊愈；死亡4例。結(jié)論 加強(qiáng)膽囊穿孔圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，針對原有并存疾病和并發(fā)癥進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù)和處理，貫穿損傷控制性理論，降低膽囊穿孔的病死率。

關(guān)鍵詞：膽囊穿孔；并發(fā)癥；護(hù)理

膽囊穿孔是臨床十分兇險(xiǎn)的急腹癥，多見于老年人，起病隱蔽，多發(fā)現(xiàn)較晚，有時(shí)在術(shù)中方確診，病情嚴(yán)重，常危及患者生命，當(dāng)繼發(fā)膽汁性腹膜炎伴中毒性休克時(shí)，極易導(dǎo)致患者死亡[1]。為探討膽囊穿孔患者的臨床特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)，降低死亡率，筆者總結(jié)了62例膽囊穿孔患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般情況 本組82例均為我院自2006年6月～2012年8月收治確診的膽囊穿孔患者，男性67例，女性15例，年齡均>70歲；均合并有膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石，并經(jīng)積極手術(shù)治療及術(shù)后病理證實(shí)，其中71例術(shù)前明確診斷，11例術(shù)前漏診；發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi)19例，72 h以外63例；

1.2方法 膽囊切除術(shù)46例，膽囊切除并膽總管探查T管引流術(shù)16例，膽囊切除并膽囊周圍膿腫切開引流術(shù)15例，膽囊切除并結(jié)腸造瘺術(shù)2例，膽囊癌姑息性切除2例，膽囊切除并十二指腸造瘺術(shù)1例。

1.3并存疾病 并存高血壓動脈硬化者53例，慢性支氣管炎者31例，糖尿病者27例，右側(cè)胸腔積液者9例，陳舊性心梗者5例，近期腦出血者2例。

1.4治療結(jié)果 本組入院時(shí)休克21例，經(jīng)治療后完全治愈69例；刀口感染9例，經(jīng)換藥處理后痊愈；死亡4例，死因：死于多臟器功能衰竭3例，肝腎衰竭1例。

2護(hù)理要點(diǎn)

2.1心理護(hù)理 本組患者來院時(shí)多為危重狀態(tài)，均需急診手術(shù)治療，加之患者突然轉(zhuǎn)換至陌生的住院環(huán)境，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮和悲傷的心理。因此護(hù)理人員要積極穩(wěn)定患者及家屬的情緒，耐心細(xì)致的做好解釋工作，主動與患者溝通，消除其緊張情緒。創(chuàng)造安靜無刺激的治療環(huán)境，各項(xiàng)護(hù)理操作要輕柔，準(zhǔn)確到位，減輕患者痛苦。通過心理護(hù)理，使患者積極配合我們的各項(xiàng)護(hù)理工作，對整個(gè)治療充滿信心。

2.2術(shù)后監(jiān)護(hù) ①患者返回病房，當(dāng)班護(hù)士與麻醉師當(dāng)面交接患者意識及生命體征情況，以及術(shù)中情況，去枕平臥6 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，防止誤吸、窒息，低流量吸氧；②囑患者絕對臥床休息，密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理 患者術(shù)后體弱，免疫力低下，容易并發(fā)肺部感染和壓瘡，應(yīng)翻身1次/2 h，認(rèn)真做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理和會陰護(hù)理；術(shù)后取半臥位，一般采取床頭抬高45°，下半身抬高20°的V形體位，以利于腹腔內(nèi)滲液下流至盆腔后引流出，并減少毒素吸收，48～72 h后改為高枕仰臥位[2]。

2.4管道護(hù)理 患者因病情需要，多需置胃管、鎖骨下靜脈穿刺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管。護(hù)理措施：①保持有效的胃腸減壓，維持胃空虛狀態(tài)，并做好口腔護(hù)理；②鎖骨下靜脈穿刺置管因使用時(shí)間較長，應(yīng)每日換藥，預(yù)防感染，必要時(shí)拔管及做管頭培養(yǎng)；③各腹腔引流管應(yīng)標(biāo)記清楚，注意觀察引流液的量、顏色、性狀，尤其是單位時(shí)間內(nèi)量的變化；擠壓引流管1次/1～2 h，由近端擠向遠(yuǎn)端，保證有效引流；④由于患者身上各類管道較多，要調(diào)整好各管道的位置、留出足夠的長度，以?；颊咴诜磉当硶r(shí)無脫落、折疊和受壓情況發(fā)生；并向患者解除各管道的作用，消除其不安情緒。

2.5腸內(nèi)營養(yǎng) 術(shù)后第3 d開始經(jīng)空腸造瘺管行營養(yǎng)液泵入卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液），營養(yǎng)液的溫度控制在38℃左右，輸液過程中注意觀察患者有無腹瀉、腹脹等癥狀維持水電解質(zhì)的平衡；記錄24 h內(nèi)出入水量，并及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)。

2.6術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.6.1術(shù)后出血 術(shù)后大出血是一種危險(xiǎn)的并發(fā)癥，早期常表現(xiàn)為脈搏增快、細(xì)弱，腹腔引流液>100 mL/h且顏色鮮紅應(yīng)考慮腹腔內(nèi)大出血；當(dāng)血壓下降時(shí)，則提示出血已經(jīng)較多，此時(shí)會伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛等明顯腹膜刺激征。

2.6.2感染 膽囊穿孔常發(fā)現(xiàn)較晚，術(shù)后易出現(xiàn)刀口及腹腔感染?；颊咭话阈g(shù)后3～5 d體溫逐漸恢復(fù)至正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示有感染存在。本組14例術(shù)后出現(xiàn)高熱，經(jīng)報(bào)告醫(yī)師傷口換藥或調(diào)整用藥后好轉(zhuǎn)。

2.6.3低氧血癥 上腹部手術(shù)后PaO2下降較多，并可持續(xù)到術(shù)后第7 d，及時(shí)的氧治療可糾正低通氣或通氣/灌流比例失調(diào)所致的缺氧，應(yīng)用脈搏血氧飽和度儀，通過術(shù)后疼痛的護(hù)理，可以減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。

2.6.4膽瘺 膽瘺患者均有腹膜炎體征，多傾聽患者的主訴，密切觀察其腹部癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，并加強(qiáng)引流和抗感染治療；拔管后還需注意腹部變化，如再次出現(xiàn)膽漏，需重新置管引流[3]。

3體會

老年人膽石癥急診發(fā)病率有所增加，并發(fā)膽囊壞死穿孔率較高，甚至發(fā)生中毒性休克而死亡，原因分析如下：①由于老年人對痛覺反應(yīng)較遲鈍，臨床早期癥狀和體征不典型，導(dǎo)致就診時(shí)間晚，容易延誤治療；②老年人免疫功能低下，應(yīng)激能力下降，病情進(jìn)展快；③老年人膽囊肌張力減弱，排石功能差，結(jié)石易于嵌頓在壺腹或膽囊管，囊內(nèi)壓力增加，繼發(fā)感染形成化膿性膽囊炎，再加上膽囊壁小動脈硬化，使得供血不足，同時(shí)可使膽囊粘膜對膽汁中有害物質(zhì)的易感性增高，膽汁中的細(xì)菌易在損傷組織中加快生長繁殖加重感染，導(dǎo)致膽囊壞死穿孔，從而產(chǎn)生膽汁性腹膜炎伴中毒性休克，極易導(dǎo)致死亡。除了良好的手術(shù)及術(shù)后藥物治療外，還需要耐心細(xì)致的術(shù)后護(hù)理。通過良好的心理疏導(dǎo)、嚴(yán)密的病情監(jiān)測、均衡的營養(yǎng)支持，可以使患者更好的恢復(fù)健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛富善，袁風(fēng)華.圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2001：657.

[2]閆有梅，翟穎，王海燕.高齡患者住院期間的主要安全隱患及護(hù)理對策 [J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（9B）：9.

[3]吳海華，李潔媛，詹春霞.肝膽手術(shù)后發(fā)生膽瘺患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8（9）：43.

編輯/肖慧