射頻熱凝+臭氧消融治療腰椎間盤突出臨床分析

摘要：目的 探討C 型臂引導(dǎo)下射頻腰椎間盤髓核熱凝術(shù)結(jié)合臭氧盤內(nèi)外注射治療腰椎間盤突出癥的療效。方法 根據(jù)術(shù)前CT 片、MRI 片及臨床癥狀與體征，確認(rèn)病變責(zé)任間盤，制定射頻靶點(diǎn)熱凝消融部位、設(shè)計(jì)最佳穿刺途徑和穿刺角度，并標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)位置。結(jié)果 手術(shù)操作全部完成，術(shù)后6～24 個(gè)月隨防，并按Macnab 腰腿痛療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估；80例，優(yōu)60例，良15例，可4 例，差1例，優(yōu)良率達(dá)93%以上。80例患者均未出現(xiàn)感染、椎間盤炎或神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 射頻熱凝+臭氧消融治療腰椎間盤突出癥，臨床療效明顯，安全性高，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；射頻熱凝+臭氧消融；臨床分析

腰椎間盤突出癥（LDH） 為臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病率較高，是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一組綜合征，是腰腿疼痛最常見的原因之一，腰椎間盤突出癥中以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高，約占90%～96%，多個(gè)間隙同時(shí)發(fā)病者僅占5%～22%，嚴(yán)重影響人類健康及社會(huì)勞動(dòng)力。目前治療方法繁多，但近期與遠(yuǎn)期療效不甚理想，為了尋求臨床操作安全、損傷性小、不破壞脊柱結(jié)構(gòu)、治愈率高的治療方法，筆者在2012年10月～2013年10月采用射頻熱凝+臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥80例，取得滿意效果?，F(xiàn)將這目前較新的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，結(jié)合術(shù)者在臨床中的體會(huì)作一完整歸納總結(jié)，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組80例患者，男性44例，女性36例；年齡25～72 歲，平均43 歲。單節(jié)段突出13例，其中L4-5病變5例，L5-S1病變8例。多節(jié)段突出67例，其中L3-4、L4-5、L5-S1突出11 例，L3-4、L4-5突出29例；L4-5、L5-S1突出40 例。病程3 d～28年，所有患者具備臨床典型的腰痛及下肢坐骨神經(jīng)痛，所有病例符合LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT 或MRI 影像證實(shí)，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療4w無效，經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；下肢肌電圖檢查F波有異常變化。而且突出節(jié)段與神經(jīng)受累區(qū)域完全吻合，排除椎間盤危象及馬尾綜合征表現(xiàn)，并排除其他脊髓惡性病變和惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移改變，>90%患者通過傳統(tǒng)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重而采用本法。突出在5 mm 以內(nèi)者31 例，突出在5～10 mm 者41例，突出10 mm 以上者8例，其中合并椎管狹窄38 例，椎體I 度滑脫11 例，黃韌帶肥厚39例，后縱韌帶鈣化11 例，小關(guān)節(jié)增生31 例，椎間盤鈣化8 例。

1.2儀器 采用深圳安科醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的溫控射頻器及其所配套的穿刺針和電極板，采用南京卡姆醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的3.5 kW 小型C 臂機(jī)，采用山東前沿醫(yī)療生產(chǎn)的臭氧發(fā)生器。自制定位柵位帶和麻醉穿刺包。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)予脫水、消腫、活血化瘀等治療1 w，配合予利多卡因+紅花注射液配合行側(cè)隱窩或腰大肌間溝神經(jīng)阻滯1次/d。術(shù)前認(rèn)真仔細(xì)閱讀分析MRI 片、CT 片，找出病變部位，確定責(zé)任間盤，從CT 掃描影像上預(yù)設(shè)定穿刺入路、穿刺角度、穿刺深度的相關(guān)數(shù)據(jù)。合理治療伴發(fā)病及檢查相關(guān)的生化指標(biāo)，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，確保手術(shù)安全順利。

1.3.2方法 患者俯臥于介入手術(shù)床上，小腹下墊薄枕，先行C 臂機(jī)定位，確認(rèn)責(zé)任間盤并標(biāo)定穿刺點(diǎn)，常規(guī)外科消毒局麻，L4-5、L3-4節(jié)段可在棘突患側(cè)旁開6～10 cm 確定穿刺點(diǎn)，使用外直徑0.9 mm 的射頻針和脊柱矢狀面成45°～60° 角經(jīng)椎間孔安全三角區(qū)達(dá)病變間盤內(nèi)，L5～S1節(jié)段可以經(jīng)病變側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路穿刺經(jīng)椎管達(dá)病變椎間盤，然后以C 型臂正側(cè)位影像證實(shí)針尖正處于突出髓核盤內(nèi)，以電阻抗及電生理測試后無異常，分別以75℃、80℃、90℃的不同溫度由低到高依次各射頻熱凝1、2、3 min。在射頻熱凝術(shù)后，用60 μg/mL的臭氧氣體，采用低壓循環(huán)加壓注射法，盤內(nèi)注入臭氧5～10 mL，然后緩慢退針，退至髓核突出的靶點(diǎn)位置后，重復(fù)上述操作，后將穿刺針向椎間隙中央或中后1/3 部位調(diào)整，經(jīng)C 臂影像證實(shí)針尖位置無誤后，退針至椎間孔后緣平面，椎間孔內(nèi)口處，在確認(rèn)針尖不在蛛網(wǎng)膜下腔的安全情況下，注入20 μg/mL臭氧10～15 mL。然后再注入消炎鎮(zhèn)痛液醋酸曲安奈德20 mg+2% 利多卡因5 mL，將射頻針拔出體外，外貼創(chuàng)可貼。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)臥床24 h，24 h后可帶腰圍下地行走。繼續(xù)予脫水、活血化淤消腫等治療，配合行腰大肌間溝神經(jīng)阻滯，1次/d，7 d為1 療程。間隔3～5 d予利多卡因+維生素B12行硬膜外神經(jīng)阻滯，不加用激素?；颊咝g(shù)后第2 d開始進(jìn)行推拿及后續(xù)物理治療?；颊哌x俯臥位，利用合適手法進(jìn)行按摩推拿，1 次/d。推拿是一種傳統(tǒng)療法，通過刺激腰背部可起到放松肌肉、加快血液循環(huán)、增加神經(jīng)根血液與營養(yǎng)支持的作用。另給予中頻脈沖治療，電極放置部位一般選擇腰部痛點(diǎn)及患側(cè)下肢大腿或者小腿處，根據(jù)病情2 次/d，7 d為1 療程。急性期應(yīng)選用合適的腰圍，特別是下地時(shí)應(yīng)使用腰圍避免腰痛加重，當(dāng)治療后病情減輕，則不應(yīng)對(duì)腰圍產(chǎn)生依賴，需加強(qiáng)自身腰背肌肉鍛煉，以自身肌肉力量加強(qiáng)對(duì)腰椎的支持保護(hù)作用。注意休息及保暖，平臥硬板床，2個(gè)月內(nèi)避免行體力勞動(dòng)?；颊叱鲈汉罂赏扑]行游泳鍛煉，對(duì)其遠(yuǎn)期療效有明顯鞏固效果。

2結(jié)果

手術(shù)操作全部完成，術(shù)后6～24 個(gè)月隨防，并按Macnab 腰腿痛療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估；80例，優(yōu)60例，良15例，可4 例，差1例，優(yōu)良率達(dá)93%以上。療效評(píng)價(jià)優(yōu)良患者術(shù)后第1 d疼痛基本緩解。80例患者均未出現(xiàn)感染、椎間盤炎或神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

腰椎間盤突出癥的治療目標(biāo)是解除突出壓追、緩解癥狀。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，且術(shù)中、后并發(fā)癥較多，手術(shù)費(fèi)用高。射頻治療是近年發(fā)展起來的新技術(shù)之一，其工作原理是利用射頻電極在椎間盤內(nèi)形成射頻電場，可使膠原蛋白固縮，降低間盤內(nèi)的壓力；還可阻止神經(jīng)長入，破壞竇椎神經(jīng)，緩解間盤源性疼痛，射頻電場還能改善椎管內(nèi)血液循環(huán)。臭氧椎間盤溶解術(shù)也是治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)新技術(shù)，其原理是椎間盤內(nèi)注入臭氧后，可以導(dǎo)致髓核中的蛋白多糖變性壞死，從而緩解對(duì)神經(jīng)根的壓迫癥狀[1]，將臭氧消融和射頻靶點(diǎn)熱凝結(jié)合治療腰椎間盤突出癥，二者取長補(bǔ)短，且安全性更高，主要表現(xiàn)為：其穿刺針細(xì)，損傷極小，不損傷馬尾神經(jīng)，針尖端能起到凝血作用，術(shù)區(qū)出血幾率低；采用阻抗測試及電生理測試，證明毀損區(qū)內(nèi)無感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在，最大限度保證手術(shù)的安全；治療的目標(biāo)針對(duì)突出部分的髓核，使該髓核功能得以最大可能的保留[2]。射頻靶點(diǎn)熱凝治療，可以使突出的髓核內(nèi)形成多發(fā)孔道，有利于臭氧的充分彌散，并與髓核組織充分氧化，加快蛋白多糖的分解，所以椎間盤的有效回縮更徹底。因電極針工作端處于高溫狀態(tài)很少發(fā)生椎間隙感染。臭氧的盤內(nèi)減壓作用，可使椎間盤回縮解除神經(jīng)根卡壓，同時(shí)，臭氧的氧化抗炎作用，可有效預(yù)防射頻熱凝后的炎癥反應(yīng)。兩者聯(lián)合應(yīng)用，即可達(dá)到強(qiáng)化療效的目的，又能作用互補(bǔ)，安全性更高。術(shù)中先予射頻，后予臭氧是非?？茖W(xué)的選擇，對(duì)于包容性突出如果纖維環(huán)沒有破裂，注入臭氧十分困難，可以反復(fù)注射和抽吸達(dá)到\"灌洗\"以便使髓核組織充分氧化。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，配合推拿、腰大肌間溝神經(jīng)阻滯及中頻治療，能有效防止術(shù)后早期癥狀\"反跳\"。

綜上所述，射頻熱凝+臭氧消融術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療中療效顯著，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，臨床安全性強(qiáng)，可在臨床治療中廣泛應(yīng)用。

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編輯/張燕