股骨頸骨折空心釘軟骨下骨內(nèi)固定近期療效觀察

摘要：目的 探討應(yīng)用空心加壓螺紋釘軟骨下骨內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效。方法 回顧2011年9月～2013年11月收治16例股骨頸骨折的患者，平均年齡 47.4歲（20～66歲）， 男性 9例， 女性 7例，Garden II型11例，III型4例，Ⅳ型1例，均應(yīng)用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定手術(shù)治療，螺釘品字形排布，釘尖盡量打進(jìn)至軟骨下骨（距股骨頭頂端5mm內(nèi)），均為新鮮骨折， 受傷至手術(shù)時(shí)間平均 5d（2～12d），隨訪時(shí)通過髖關(guān)節(jié) X線片評價(jià)骨折愈合情況， 并應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評分問卷評估及視覺模擬評分法（ v i sua l ana l og scale VAS ） 評分評估治療效果。結(jié)果 患者術(shù)后均獲得隨訪。獲隨訪平均23個(gè)月（12～ 30個(gè)月）， 骨折均在術(shù)后 8～12w內(nèi)愈合（攝片有骨痂生長），平均11w。患者除1例外末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥。疼痛的VAS評分平均為 0.96～0.54（0～3）。Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)12例，良2例，可1例，差1例， 1例66歲患者評分差原因?yàn)樾g(shù)中骨折復(fù)位欠佳，另外三枚拉力釘中的兩枚未擰至軟骨下骨把持力欠佳，螺釘位置偏上放置，術(shù)后不久螺釘退出松動(dòng)，6個(gè)月后股骨頭塌陷。其余術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好?？們?yōu)良率 87.5 %。結(jié)論 空心加壓螺紋釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，空心釘尖端打進(jìn)至軟骨下骨，治療股骨頸骨折可以獲得較令人滿意的臨床療效。

關(guān)鍵詞：髖骨折；閉合復(fù)位；骨折固定術(shù)

成年人股骨頸骨折近年來呈逐年增加的趨勢，常見于老年人，多因?yàn)榈湍芰縿?chuàng)傷引起，年輕患者多由于交通事故等高能量創(chuàng)傷所致，骨折類型一致，但處理方法及預(yù)后有很大的不同，老年患者目前國內(nèi)多主張行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]，而年輕患者多選用內(nèi)固定，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定是比較常用的手術(shù)方法，但仍有相當(dāng)患者骨折不愈合及后期股骨頭壞死，致殘率較高？臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)由于擔(dān)心空心釘尖端穿出股骨頭，很多術(shù)者所選空心釘偏短，而空心釘位于股骨頭的深度對于術(shù)后骨折穩(wěn)定性及預(yù)后關(guān)系較大，本研究對16例股骨頸骨折進(jìn)行空心釘固定至軟骨下骨的手術(shù)技術(shù)和臨床結(jié)果進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1一般資料 本組16例患者， 男性 9例， 女性 7例，Garden II型11例，III型4例，Ⅳ型1例，男女比例1：1.28；平均年齡 47.4歲（20～66歲）， 均為新鮮骨折，致傷原因：自行或運(yùn)動(dòng)時(shí)跌傷12例，交通工具碰倒4例，合并腰椎壓縮性骨折1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，坐骨骨折1例。既往合并有糖尿病病史3例，高血壓病史2例。合并腰椎骨折及橈骨骨折，坐骨骨折1例均采用非手術(shù)處理，內(nèi)科疾病，嚴(yán)重的經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診處理平穩(wěn)后后手術(shù)均采用在 C型臂 X線機(jī)輔助下閉合復(fù)位加壓螺紋釘內(nèi)固定。

1.2方法 術(shù)中麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，使用Whitman或Leadbetter的復(fù)位方法，用\"掌跟法\"判斷復(fù)位效果，多能取得良好的復(fù)位（如閉合復(fù)位數(shù)次失敗，可切開復(fù)位，屈髖20°左右有助于復(fù)位，前側(cè)關(guān)節(jié)囊切開后將骨膜起子插入骨折斷端撬撥復(fù)位），患者取仰臥位固定于骨科牽引床，患肢適當(dāng)牽引內(nèi)收內(nèi)旋， C型臂 X線機(jī)自兩腿之間放置，方便透視側(cè)位，用克氏針置于體表透視標(biāo)記打釘?shù)姆较?，滿意后，C型臂透視確認(rèn)深度及評估股骨頸前傾角，劃線標(biāo)定最佳進(jìn)針方向，2.5mm克氏針（進(jìn)口的空心釘可用3 .0mm的）接動(dòng)力后按所劃線方向刺入皮膚，先打入下方一枚，盡量偏下后方股骨矩，C臂透視位置滿意后，以這枚克氏針為參照平行打入前下方一枚和上方一枚，或上方2枚，前者為正品字后者為倒品字排列，反復(fù)透視正側(cè)位將克氏針進(jìn)至軟骨下骨，確保未穿出股骨頭，準(zhǔn)確測深后，尖刀順克氏針方向開口約1cm至骨面，空心鉆分別鉆透外側(cè)皮質(zhì)即可，選用合適長度空心釘以克氏針為引導(dǎo)擰入股骨頸至軟骨下， C型臂正、側(cè)位確認(rèn)，拔除克氏針，切口內(nèi)塞入明膠海綿，縫合，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d和預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism VTE）藥物 2w。術(shù)后第2d坐起于床邊進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，如無其他合并損傷，鼓勵(lì)在助行裝置幫助負(fù)重，6～8w后完全負(fù)重。定期復(fù)查骨折愈合情況，骨折完全愈合后可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.4術(shù)后隨訪 16例患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年后在門診復(fù)查，以后每年復(fù)診，內(nèi)容包括：體檢，攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，用Harris髖關(guān)節(jié)評分問卷及VAS評分評估患肢恢復(fù)情況。獲平均23個(gè)月 （12～30個(gè)月）隨訪。Harris評分： 90～100分以上為優(yōu)， 80～89分為良， 70～79分為可，<70分為差， VAS 評分法 （ 0分為完全不痛， 10分為嚴(yán)重疼痛 ） 評估患者髖關(guān)節(jié)疼痛情況。

2結(jié)果

多數(shù)采用牽引床輔助閉合復(fù)位，無需切開，僅有1例股骨頭旋轉(zhuǎn)，股骨頸后部有骨折復(fù)位困難而切開復(fù)位，手術(shù)時(shí)間平均為 50min （35～120min），術(shù)中及術(shù)后均未輸血，平均住院時(shí)間10.5d（6～26d）。

患者骨折均在術(shù)后 8～12w內(nèi)有骨愈合。患者除1例外末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥。疼痛的VAS評分平均為 0.96～0.54（0～3）。Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)12例，良2例，可1例，差1例， 1例66歲患者評分差原因?yàn)樾g(shù)中骨折復(fù)位欠佳，另外三枚拉力釘中的兩枚未擰至軟骨下骨把持力欠佳，螺釘位置偏上放置，術(shù)后不久螺釘退出松動(dòng)，6個(gè)月后股骨頭塌陷（見圖2）。其余術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)好?？們?yōu)良率 87.5 %。

術(shù)后2例患者發(fā)生肺部感染，術(shù)前已有的支氣管哮喘癥狀加重，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診加強(qiáng)抗炎對癥治療后得到控制， 1例頑固性腹瀉1w，原因不明，補(bǔ)液支持治療得到控制；1例腦梗失語后殘留輕微語言障礙，懷疑靜脈血栓引起；3例房顫，2例術(shù)前有房顫病史無癥狀未糾正，1例有癥狀經(jīng)內(nèi)科治療復(fù)律；所有患者均無感染。

典型病例： 男性患者， 56歲， 左髖部摔傷后疼痛、活動(dòng)受限 5h 入院。診斷為左股骨頸骨折（GardenⅡ型）， 行左股骨頸閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。

圖1 ①術(shù)前骨盆正位片示左股骨頸骨折（GardenⅡ型）；②左股骨頸閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后骨盆正位片；③術(shù)后骨盆側(cè)位片

失敗病例：女性患者，66歲，右股骨頸跌傷后骨折（Garden Ⅲ型），上方空心釘深度不足，把持力欠佳，術(shù)后1月余即螺釘松動(dòng)退出，下方那枚空心釘打至接近軟骨下骨，始終處于原位。

圖2 ①術(shù)前骨盆正位片示右股骨頸跌傷后骨折（Garden Ⅲ型）；②右股骨頸閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后正位片；③術(shù)后側(cè)位片；④術(shù)后1個(gè)月；⑤術(shù)后半年

3討論

3.1適應(yīng)證的選擇 股骨頸骨折是非常常見的髖部骨折，對骨科醫(yī)師是很大的挑戰(zhàn)，尤其年輕人的該部位骨折多因?yàn)楦吣芰繐p傷引起，移位多明顯，血運(yùn)影響較大，缺血壞死及骨不連的發(fā)生率較高，對年輕患者及一些老年患者空心加壓螺紋釘內(nèi)固定是首選的治療方案[2]。目前國際上對老年人移位型股骨頸骨折是否應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療存在爭議，因?yàn)橐酝麝P(guān)節(jié)置換主要理由是：術(shù)后患者可以盡快活動(dòng)及部分負(fù)重，以利于迅速恢復(fù)功能，防止合并癥，尤其是全身合并癥的發(fā)生，降低死亡率。近年來，內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展及技術(shù)不斷提高，當(dāng)代的內(nèi)固定材料完全可以滿足上述要求。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的這一優(yōu)點(diǎn)便不再突出，目前的趨勢是對于新鮮股骨頸骨折，首先應(yīng)爭取內(nèi)固定。應(yīng)用當(dāng)代內(nèi)固定材料后，北京積水潭醫(yī)院危杰等報(bào)道股骨頸骨折不愈合率低于5%[3]。手術(shù)中一般使用3枚空心釘，正品字或倒品字形固定，螺釘?shù)牡暮线m深度決定了內(nèi)固定強(qiáng)度，也決定了患者是否能早期負(fù)重，這在老年患者及合并有內(nèi)科基礎(chǔ)病的患者意義重大，有證據(jù)表明，如固定滿意大多數(shù)患者幾乎可以術(shù)后第2d負(fù)重，且并不會(huì)增加內(nèi)固定失敗的發(fā)生率[4]，有學(xué)者認(rèn)為釘尖在股骨頭軟骨下骨5mm內(nèi)固定強(qiáng)度較理想[5]，我們在實(shí)踐中體會(huì)螺釘在不穿出骨質(zhì)的情況下偏軟骨下固定強(qiáng)度較大，如能有1～2枚靠近股骨矩位置打到軟骨下骨則更為理想.正常股骨頭軟骨厚度約3mm[6]，位于軟骨下骨內(nèi)是安全的，在負(fù)重?cái)D壓骨折端后因?yàn)槁菁y的原因，螺釘會(huì)向遠(yuǎn)端稍有退出，但不會(huì)向股骨頭側(cè)穿出。

3.2手術(shù)中的注意事項(xiàng) 股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘植入技術(shù)已經(jīng)開展多年，但失敗率仍然較高，我們感覺除了復(fù)位質(zhì)量外，和螺釘?shù)奈恢藐P(guān)系較密切，如在手術(shù)中因害怕穿出股骨頭而選用偏短的螺釘使固定難以稱得上牢固，固定不堅(jiān)強(qiáng)則無法早期活動(dòng)負(fù)重，無法體現(xiàn)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。我們在手術(shù)中有以下體會(huì)：體位：我們將牽引床向健側(cè)稍傾斜（5～10°左右），可以減小股骨頸前傾角，盡量減小股骨頸軸線與水平面的角度，可減小誤差，當(dāng)側(cè)位空心釘中置時(shí)（即與股骨頸軸線平行時(shí)），只要正位透視釘尖在股骨頭范圍內(nèi)時(shí)，空心釘不會(huì)穿出股骨頭，側(cè)位角度較大（即與股骨頸軸線角度）則正位釘尖距離股骨頭邊緣則應(yīng)較大[7]。部分患者甚至可接近水平角度打入股骨頸定位克氏針；中柱放在偏患側(cè)，對維持復(fù)位，尤其是對GardenⅣ型有幫助，因?yàn)橹兄鶎晒穷i內(nèi)側(cè)骨折處有擠壓穩(wěn)定作用。骨折復(fù)位：多數(shù)使用Whitman或Leadbetter的復(fù)位方法可以得到滿意復(fù)位，否則應(yīng)松牽引屈髖切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊骨膜剝離器插入骨折端復(fù)位?？招尼斠韵?枚上1枚最好，下兩枚偏向股骨距，骨小梁密度大，把持力強(qiáng)，側(cè)位以盡量平行于股骨頸軸線進(jìn)至軟骨下骨，正位在股骨頭內(nèi)即可，否則需調(diào)整，但務(wù)必在軟骨下骨5mm范圍內(nèi)。上方1枚螺釘與之間隔一段距離偏上方打入，三枚螺釘分散一些配布固定強(qiáng)度更好，但均進(jìn)至軟骨下（圖1）。術(shù)中我們感覺越接近軟骨下骨則螺釘越緊，相應(yīng)的把持力越強(qiáng)，這對于骨質(zhì)疏松患者增加穩(wěn)定性尤為重要。

我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)固定強(qiáng)度與術(shù)后功能恢復(fù)的成正相關(guān)，固定滿意的術(shù)后第2d即鼓勵(lì)輔助下部分負(fù)重，6～8w過渡到完全負(fù)重。本組患者沒有傷口感染，應(yīng)該與多為閉合復(fù)位手術(shù)小切口有較大關(guān)系。

3.3失敗病例分析（圖2） 患者66歲女性，絕經(jīng)婦女，骨質(zhì)疏松癥，右股骨頸骨折（Garden Ⅲ型），2w后部分負(fù)重。失敗原因如下：①骨折未完全復(fù)位，②一個(gè)重要的原因是上方2枚螺釘較短非堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折在負(fù)重后剪切應(yīng)力使內(nèi)固定失效。我們注意到下方進(jìn)至軟骨下骨的那枚螺釘6個(gè)月后基本在原位，未如上方那2枚螺釘明顯退出失效。我們體會(huì)對于復(fù)位及固定滿意的可早期下地部分負(fù)重，但如圖2這類病例以觀察骨痂愈合后再?zèng)Q定是否下地為好。

總之股骨頸骨折空心加壓螺紋釘軟骨下固定可靠，操作較易掌握，患者耐受力好，骨折愈合率高，臨床有較好的療效。但本組病例數(shù)較少，療效評估主觀因素較多，多數(shù)病例隨訪時(shí)間較短，臨床療效還有待于長期觀察。

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編輯/申磊