特情記錄卡在精神科病情交班中的應(yīng)用

摘要：目的 制作簡單實用的特情記錄卡，及時了解患者的病情，方便工作人員隨時記錄患者的一些特殊情況，使交班內(nèi)容簡單明了。方法 在我院兩個病區(qū)使用，每個在班護(hù)士隨身攜帶，班班交班。結(jié)果 開展特情記錄卡前的110例住院患者中，交班患者數(shù)8（7.3%）例，開展特情記錄卡后108例住院患者中，交班患者數(shù)32（29.6%）例；開展前交班癥狀數(shù)3.6項，開展后交班癥狀數(shù)5.6項。結(jié)論 使用特情記錄卡后，科室護(hù)士每人都能隨時觀察，隨時記錄，保證了病情觀察及時、全面、真實性、連貫性。

關(guān)鍵詞：特情記錄卡；精神科；病情交班

醫(yī)院目前為了減輕護(hù)士書寫護(hù)理交班記錄，把護(hù)理的時間還給患者，少了很多交班內(nèi)容的書寫，為了不影響病情的觀察，便于發(fā)現(xiàn)、及時記錄病情變化，制作一種小卡片，放入每個護(hù)士的口袋內(nèi)，隨時記錄患者的一些特殊情況，方便交接班時交接清楚明白，不漏掉重要情況。

1特情記錄卡內(nèi)容介紹

1.1觀察項目及格式，見表1。

1.2特情記錄卡的使用方法

1.2.1特情記錄卡每個在班護(hù)士均隨身攜帶，隨時發(fā)現(xiàn)問題隨時記錄。

1.2.2每天每個在班護(hù)士在下班時將特情記錄卡交給臨床班護(hù)士，由臨床班護(hù)士整理匯總交給小夜班護(hù)士，再由小夜班護(hù)士交給大夜班護(hù)士，大夜班護(hù)士將特情記錄卡記錄的內(nèi)容匯總后，在晨會交班，使當(dāng)天上班的護(hù)士做的心中有數(shù)，重點觀察。

2方法及培訓(xùn)

2.1病區(qū)所有護(hù)士均接受特情記錄卡使用方法培訓(xùn)，每人每天攜帶一張?zhí)厍橛涗浛?，將患者出現(xiàn)的癥狀在相應(yīng)觀察項目欄\"打勾\"即可。

2.2自2013年6～10月開始在我院兩個病區(qū)使用特情記錄卡，多人觀察，隨時記錄保證了病情觀察及時、全面、真實性、連貫性。使交接班及時、清楚、明白。開展前臨床班1人病情觀察不全面、不真實，有可能漏掉一些情況沒有交班。

2.3效果評價：將開展特情記錄卡的病區(qū)平均每天住院患者中，交班人數(shù)及交班癥狀數(shù)與該病區(qū)在開展特情記錄卡之前4個月的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS12.0統(tǒng)計，用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

3結(jié)果

3.1開展前后交班患者人數(shù)的差異比較，見表2。

3.2開展前交班癥狀數(shù)3.6，開展后交班的癥狀數(shù)5.6，開展前交班癥狀數(shù)為開展后的64.28%。

4討論

4.1精神病患者不同于其他疾病患者，具有其特殊性。精神疾病是以精神活動紊亂為主要癥狀的疾病[1]。他們的認(rèn)識活動、情感活動和意志活動出現(xiàn)了異常，對自己的軀體不適不會主動也不能準(zhǔn)確向醫(yī)護(hù)工作者描述，對自己的言行舉止失去了控制，甚至出現(xiàn)興奮躁動、傷人毀物、外走、自傷、拒食拒藥等情 況[2]。精神科封閉病房的患者通常沒有家屬陪護(hù)，只能由護(hù)士來觀察患者的病情變化，而臨床班1個人所觀察的內(nèi)容具有局限性和片面性，通過使用特情記錄卡多人觀察，隨時記錄，保證了病情觀察全面、及時、真實性，特情記錄卡在精神科病情交班中起到一定的作用，不耽誤病情的觀察及交接班及時、清楚、明白。

4.2特情記錄卡在臨床工作中的價值

4.2.1目前簡化護(hù)理記錄，僅由臨床班觀察病情，內(nèi)容不全面，不完整，而全體護(hù)士均觀察記錄，能發(fā)現(xiàn)臨床班未發(fā)現(xiàn)的問題，病情觀察全面，隨時記錄則保證了病情觀察及時、真實，且用\"打勾\"的方式，方便、快捷，易于操作。預(yù)防意外事件的發(fā)生。

4.2.2每個護(hù)士將自己所記錄的特情記錄卡交給臨床班匯總后班班交接，以便下一班能夠簡單明了地掌握所有患者的病情變化[3]。有針對性地掌握重點患者的病情，進(jìn)行重點護(hù)理。

4.2.3可以作為科室提高護(hù)理質(zhì)量的一項新舉措，納入PDCA的范疇。

4.2.4每天的特情記錄卡予以保存、裝訂成冊，可以作為病情變化的補充及病情記錄的依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時以備查詢。

4.3特情記錄卡存在的不足及改進(jìn)

4.3.1無護(hù)理效果的動態(tài)觀察和評估，可以與提出護(hù)理問題、護(hù)理措施、效果評價結(jié)合起來，更能體現(xiàn)整體化護(hù)理的理念，也更能在護(hù)理工作中不斷總結(jié)與修訂護(hù)理計劃、護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量[4]。

4.3.2在特情記錄卡的下方可以增加重點患者的名單，重點護(hù)理措施和效果評價，則可以動態(tài)觀察病情變化和護(hù)理效果。

4.3.3根據(jù)臨床工作的特點，多發(fā)病情，進(jìn)一步完善觀察項目。

精神病患者由于大腦功能紊亂而出現(xiàn)思維、情感、行為等方面的異常，對護(hù)理工作提出了更高的要求，當(dāng)班護(hù)士對每一位患者的具體情況更加了解，做到心中有數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，減少或杜絕安全隱患[5]。護(hù)士的安全意識要貫穿于護(hù)理活動的全過程，在工作中樹立安全防范意識，隨時警惕潛在的不安全因素，確?；颊咴谥委煛⒆o(hù)理和康復(fù)中獲得身心安全。真正做到：以患者為中心的整體護(hù)理，及時為患者排憂解難，從而體現(xiàn)\"人本護(hù)理\"的精神。

參考文獻(xiàn)：

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[4]曾桂珍，陳赤霞，章霞.交接班護(hù)理缺陷的預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2005，18（8）：999.

[5]劉琳，丘淑英，李金麗，等.健康教育對首發(fā)精神分裂癥患者自知力恢復(fù)、服藥依從性及復(fù)發(fā)的影響[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（5）：330-332.編輯/肖慧