經(jīng)直腸超聲引導個體化前列腺穿刺活檢方案的選擇

摘要：目的 探討前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺體積、前列腺結(jié)節(jié)在經(jīng)直腸超聲（TRUS）前列腺穿刺活檢中的作用，討論個體化前列腺穿刺方案的可行性。方法 回顧性分析142例疑為前列腺癌（PCa）患者的首次穿刺活檢資料，所有患者均采用系統(tǒng)6點穿刺方案，并對可疑病灶增加穿刺2～3點。根據(jù)穿刺結(jié)果，分析PCa的檢出率與PSA、前列腺體積、前列腺結(jié)節(jié)的關系。結(jié)果 142例患者中檢出PCa58例（40.8%），其中PSA4～10 ng/mL組28例，檢出PCa3例（10.7%），PSA>10 ng/mL組114例，檢出PCa55例（48.2%），兩組患者PCa檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；前列腺體積<50 mL組78例，檢出PCa38例（48.7%），前列腺體積≥50 mL組64例，檢出PCa20例（31.3%），兩組患者PCa檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；TRUS（+）發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)72例，檢出PCa40例（55.6%），TRUS（-）70例，檢出PCa18例（25.7%），兩組患者PCa檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 依據(jù)PSA、前列腺體積、前列腺結(jié)節(jié)經(jīng)直腸超聲制定個體化穿刺活檢方案是可行的。

關鍵詞：超聲檢查；前列腺腫瘤；活組織檢查；針吸

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)前列腺癌（PCa）在歐美國家是男性最常見惡性腫瘤[1]，在我國一直比較少見。但隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活改善，我國前列腺癌發(fā)病率在不斷上升，這就為PCa的早期發(fā)現(xiàn)及診斷提出了更高的要求。1989年Hodge等[2]提出經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導前列腺6針穿刺活檢術，曾被譽為診斷PCa的\"金標準\"。目前穿刺方案很多，從傳統(tǒng)的系統(tǒng)6點穿刺到飽和穿刺法的應用，但是檢出率并沒有明顯提高[3]，而且隨著穿刺點數(shù)增加并發(fā)癥也明顯增加。因此提高穿刺活檢率同時又減少不必要的穿刺次數(shù)的方法越來越受到重視。筆者回顧性分析142例患者的首次穿刺活檢結(jié)果，探討依據(jù)PSA及前列腺體積，前列腺結(jié)節(jié)制定個體化前列腺穿刺方案的可行性，并試圖提出針對不同患者采用不同的穿刺方案的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年3月～2013年6月于我院超聲科行TRUS引導下個體化前列腺穿刺活檢患者142例。年齡48～86歲，平均為（70.5±4.6歲）。其中PSA4～10 ng/mL組28例（19.7%），PSA >10 ng/mL組114例（80.3%）；前列腺體積<50 mL組78例（54.9%），前列腺體積≥50 mL組64例（45.1%）；TRUS（+）發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)72例（50.7%），TRUS（-）70例（49.3%）。

1.2方法 使用Philips IU22數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec腔內(nèi)端掃式探頭，頻率5～9 MHz，專用穿刺架，巴德自動活檢槍，18G活檢針。術前查凝血功能及血常規(guī)，停用抗凝血藥1 w，常規(guī)清潔腸道；術前及術后應用抗生素。

患者取左屈膝側(cè)臥位，常規(guī)進行直腸指檢后，用C9-5ec腔內(nèi)探頭掃查前列腺及精囊腺，觀察前列腺大小形態(tài)，有無結(jié)節(jié)及異?；芈晠^(qū)，測量前列腺最大上下徑、前后徑、左右徑，按橢圓體體積公式法計算出前列腺體積。消毒后將探頭放入直腸內(nèi)穿刺。6針系統(tǒng)穿刺法：在前列腺兩側(cè)旁正中線矢狀切面底部、中部和尖部各穿刺1針，并對可疑病灶增加2～3針。取材分別用10%甲醛固定后送檢。TRUS（+）[4]即低回聲結(jié)節(jié)或不均回聲區(qū)位于外腺，見圖1。

1.3統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

142例患者均穿刺成功，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，檢出PCa 58例，總檢出率40.8%。其中PSA4～10 ng/mL組28例，檢出PCa3例（10.7%），PSA>10 ng/mL組124例，檢出PCa55例（44.3%），兩組患者PCa檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表1；前列腺體積<50 mL組78例，檢出PCa38例（48.7%），前列腺體積≥50 mL組64例，檢出PCa20例（31.3%），兩組患者PCa檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2；TRUS（+）發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)72例，檢出PCa40例（55.6%），見圖2，TRUS（-）70例，檢出PCa18例（25.7%），兩組患者PCa檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

圖1 超聲顯示前列腺癌呈典型低回聲結(jié)節(jié) 圖2 TRUS（+）病灶穿刺

3討論

目前大部分文獻報道前列腺穿刺活檢確診率約20%～40%[5]，本組陽性率為40.8%（58/142）?，F(xiàn)在我們面臨的難題是如何既能提高PCa的檢出率，同時又能減少創(chuàng)傷。影響穿刺活檢陽性率的因素有很多，如前列腺的體積，PSA，病理診斷水平，取材效果等等。很多文獻已經(jīng)報道了這些因素，但仍未給出具體的推薦方案。有人提出根據(jù)患者的年齡和前列腺體積制定穿刺方案，也有人提出依據(jù)血清PSA水平[6]制定穿刺方案。

總結(jié)本研究的經(jīng)驗，筆者認為可以根據(jù)前列腺體積，PSA，經(jīng)直腸超聲表現(xiàn)制定個體化穿刺活檢方案。

從表1可以看出PSA>10 ng/mL組患者穿刺陽性率明顯大于PSA 4～10 ng/mL組，兩組患者PCa檢出率有統(tǒng)計學意義（P<0.05），故要提高穿刺活檢成功率可多選取PSA>10 ng/mL患者。雖然PSA 4～10 ng/mL組穿刺陽性率較低，但筆者認為仍然不能忽視這部分患者。1例PSA 4～10 ng/mL患者， 首次穿刺活檢陰性，3個月后復查PSA明顯升高，再次穿刺證實PCa。故對于PSA 4～10 ng/mL組患者首次穿刺陰性，仍需定期復查，發(fā)現(xiàn)異常者馬上再行穿刺活檢。

從表2可以看出前列腺體積<50ml組PCa檢出率80%，前列腺體積>50 mL組PCa檢出率45.5%；6+X點系統(tǒng)穿刺方案兩組患者PCa檢出率有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨著體積的增大和穿刺間距的增寬，穿刺陽性率明顯降低。故可根據(jù)前列腺體積>50 mL的情況增加穿刺針數(shù)，采取8～12針穿刺，提高穿刺陽性率。

從表3可以看出TRUS（+）組系統(tǒng)6+X點穿刺方案PCa檢出率81.8%，為三組中最高，TRUS（-）組PCa檢出率40%。兩組患者PCa檢出率有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。筆者在此要重點強調(diào)TRUS（+）的意義，不管前列腺的體積及PSA，只要發(fā)現(xiàn)TRUS（+），筆者建議要重點穿刺TRUS（+）區(qū)域。

根據(jù)對穿刺病理陽性患者的各穿刺點病理結(jié)果回顧性分析，TRUS（+）+前列腺體積<50 mL+PSA >10 ng/mL患者包括病灶在內(nèi)的6點系統(tǒng)穿刺即可檢出PCa。對于TRUS（+）+前列腺體積>50ml組應適當增加穿刺針數(shù)，因為隨著隨著前列腺體積的增大， TRUS（+）區(qū)域液化壞死較多，穿刺標本較體積<50 mL者要差些，故TRUS（+）+前列腺體積>50ml患者應行包括病灶在內(nèi)的至少8點系統(tǒng)穿刺，如果TRUS（-）， 穿刺針數(shù)還應增加。

參考文獻：

[1]Kloog I， Haim A， Stevens RG， et al. Global co -distribution of light at night（LAN）and cancers of prostate，colon，and lung in men[J].Chronobiol Int，2009，26（1）：108-125.

[2]Hodge K K， Mcneal J E， Terris M K， et al. Random systematic versus Directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate [J].J Urol，1989，142（1）：71-75.

[3]Jonse J S， Patel A， Schoenfield L， et al. Saturation technique does not improve cancer detection as an initial prostate biopsy strategy[J].J Urol，2006，175（2）：485-488.

[4]吳迪，張艷華，程文，等.經(jīng)直腸超聲三維顯像診斷前列腺良、惡性結(jié)節(jié)[J].中國醫(yī)學影像技術，2009，25：1450-1453.

[5]Jonse J S， Patel A， Schoenfield L， et al. Saturation technique does not improve cancer detection as an initial prostate biopsy strategy[J].J Urol，2006，175（2）：485-488.

[6]Dai B， Ye DW， Kong YY， et al. Individualized prostate biopsy strategy for Chinese patients with different prostate specific antigen levels [J].Asian J Androl，2008，10（2）：325-331.

編輯/肖慧