布托啡諾復(fù)合甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果

摘要：目的 觀察不同劑量酒石酸布托啡諾復(fù)合甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 75例要求術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛治療的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，按布托啡諾用量不同隨機(jī)分為三組。A組：0.238%甲磺酸羅哌卡因+0.03mg/ml布托啡諾；B組：0.238%甲磺酸羅哌卡因+0.04mg/ml布托啡諾；C組：0.238%甲磺酸羅哌卡因+0.05mg/ml布托啡諾，硬膜外自控鎮(zhèn)痛，輸注速率3ml/h。觀察切口疼痛評分、宮縮痛評分、肛門排氣時間和不良反應(yīng)。結(jié)果 C組切口疼痛評分低于A組，C組術(shù)后8h切口痛評分低于B組，C組宮縮痛評分低于A、B兩組；A組輔助鎮(zhèn)痛例數(shù)高于B、C兩組，三組均無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 布托啡諾0.05mg/ml聯(lián)合0.238%甲磺酸羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)患者行PCEA可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，且無明顯不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：布托啡諾；甲磺酸羅哌卡因；硬膜外鎮(zhèn)痛

酒石酸布托啡諾是一種阿片受體激動拮抗劑，主要激動κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，布托啡諾復(fù)合布比卡因或鹽酸羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床已有報道[1，2]。本研究觀察不同劑量的布托啡諾復(fù)合甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料 75例要求行PCEA的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦， ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～35歲，身高150～168cm，體重58～82kg，術(shù)前各項檢查正常，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組25例。

1.2麻醉方法 所有患者均未用術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、RR、SpO2，開放外周靜脈。各組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取左側(cè)臥位，于L3～4或L2～3間隙穿刺，穿刺成功后經(jīng)針內(nèi)針向蛛網(wǎng)膜下腔注入等比重布比卡因8～10mg（0.75%布比卡因2ml和腦脊液1ml或生理鹽水1ml混合液，根據(jù)產(chǎn)婦情況注入1.6～2.0ml），向頭端置入硬膜外導(dǎo)管后平臥，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因3ml試驗(yàn)量，麻醉平面控制在T6～T8以下，手術(shù)體位采用左傾10～15°，所有產(chǎn)婦術(shù)中均面罩給氧，術(shù)中收縮壓低于90mmHg或平均動脈壓低于基礎(chǔ)值的30%，加快輸液并靜脈注射麻黃素5～10mg，心率下降至50次/min以下時靜脈注射阿托品0.2～0.3mg。手術(shù)結(jié)束經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入各組配制的鎮(zhèn)痛液5ml作為負(fù)荷量，然后連接鎮(zhèn)痛泵。A組使用0.238%甲磺酸羅哌卡因加3mg布托啡諾；B組使用0.238%甲磺酸羅哌卡因加4mg布托啡諾；C組使用0.238%甲磺酸羅哌卡因加5mg布托啡諾。三組總量均為100ml，持續(xù)背景輸注量3ml/h，PCA0.5ml、鎖定時間15min。術(shù)后若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足，肌注曲馬多1～2mg/kg，并記錄。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)后4、8、16、24h定時隨訪，分別記錄以下指標(biāo)：①生命體征：BP、HR、RR、SpO2；②切口疼痛和宮縮痛評分：采用0～10級線性視覺模擬評分法（VAS）：在標(biāo)尺的兩端標(biāo)有從0～10的數(shù)字，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越大。0級為無痛；1～4級為輕度疼痛；5～6級為中等度疼痛；7～9級為嚴(yán)重疼痛；10級以上為劇烈疼痛。③下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度：采用改良Bromage評分法，0分無運(yùn)動神經(jīng)阻滯；1分為不能屈髖、能屈膝屈踝；2分為不能屈膝、能屈踝；3分為下肢完全阻滯。④肛門排氣時間。⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡。

1.4統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用PEMS3.1軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周和術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的BP、HR、RR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 C組和B組各時點(diǎn)切口痛VAS評分顯著低于A組（P<0.01），C組術(shù)后8h切口痛VAS評分低于B組（P<0.05）（表1），C組術(shù)后各時點(diǎn)宮縮痛VAS評分顯著低于與A組和B組（P<0.01）（表2）。

2.3各組鎮(zhèn)痛期間未見呼吸抑制及皮膚瘙癢、無眩暈、嗜睡現(xiàn)象；惡心、嘔吐，A組有1例、B組3例、C組2例，三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；肛門排氣時間三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后A組輔助使用曲馬多比例（28%）高于B組（4%）和C組（0%）（P<0.05），見表3。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛來自兩個因素：手術(shù)切口痛及子宮收縮痛，術(shù)后由于子宮收縮和使用縮宮素，產(chǎn)婦除感覺到刀割樣或燒灼樣切口痛外，還承受子宮收縮時陣發(fā)性的脹痛或絞痛。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低疼痛評分，促進(jìn)腸蠕動，利于術(shù)后康復(fù)[4]。

王勝等[5]認(rèn)為術(shù)后疼痛主要由創(chuàng)傷部位的滲出引起，這種滲出多于術(shù)后24h基本穩(wěn)定，其疼痛的程度也會大為減弱。文獻(xiàn)推薦[6]，在腹部手術(shù)后0.1%～0.2%羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物，持續(xù)輸注速度為3～5 ml/h作為術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，可取得良好的鎮(zhèn)痛效果。甲磺酸羅哌卡因是在化學(xué)結(jié)構(gòu)上將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根，僅改變其理化性質(zhì)而未改變其藥理作用，有研究[7，8]認(rèn)為0.238%甲磺酸羅哌卡因與0.2%鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性相似。按照注射用甲磺酸羅哌卡因說明書推薦的術(shù)后鎮(zhèn)痛的濃度和劑量，本研究選擇0.238%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合布托啡諾，持續(xù)背景輸注量3ml/h作為鎮(zhèn)痛配方。

酒石酸布托啡諾是阿片受體激動-拮抗藥，在體內(nèi)無阿片μ受體激動藥時，主要表現(xiàn)為劑量依賴性和有天花板效應(yīng)的κ受體鎮(zhèn)痛作用，在已使用μ受體激動藥的患者，則發(fā)揮拮抗μ受體，減輕或消除μ受體呼吸抑制等副作用以及激動κ受體的鎮(zhèn)痛作用，對σ受體親和力最少，潛在的優(yōu)勢是引起呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留較少，主要的不良反應(yīng)是嗜睡[9]，有研究證實(shí)[10]，布比卡因復(fù)合4 mg布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與4 mg嗎啡相當(dāng)，但副作用發(fā)生率低于嗎啡；朗堡等[11]用0.125%鹽酸羅哌卡因分別復(fù)合0.05～0.08mg/ml布托啡諾和0.05～0.08mg/ml嗎啡用于上腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，結(jié)果兩者鎮(zhèn)痛效果相似，布托啡諾組惡心、嘔吐發(fā)生率低，胃腸動力恢復(fù)早。

本研究結(jié)果顯示，A組切口疼痛和宮縮痛VAS評分高于B組和C組，說明低濃度布托啡諾鎮(zhèn)痛效果差，C組在術(shù)后8h、16h切口疼痛VAS評分低于B組，C組宮縮痛VAS評分明顯低于A組和B組，說明增加布托啡諾濃度鎮(zhèn)痛作用得到加強(qiáng)，可能是較大劑量的布托啡諾激動脊髓中的更多的κ受體，從而產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，表明布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果具有劑量依賴性。三組惡心、嘔吐發(fā)生率低，未發(fā)現(xiàn)嗜睡、眩暈現(xiàn)象，可能是布托啡諾的高脂溶性增加了其在脊索中的擴(kuò)散，并限制了在腦脊液中的殘余藥物進(jìn)入腦干，而腦干正是檢測藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的中樞[3]，也說明在一定劑量范圍內(nèi)，布托啡諾的副作用少。

綜上所述，0.05mg/ml布托啡諾聯(lián)合0.238%甲磺酸羅哌用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛安全有效，既能有效抑制切口疼痛，也能很好地減輕子宮收縮引起的疼痛，產(chǎn)婦更滿意，術(shù)后鎮(zhèn)痛24h，利于產(chǎn)婦早下床，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

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編輯/申磊