病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療的臨床療效

摘要：目的 分析病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物治療脊柱結(jié)核的臨床療效。方法 資料選自2012年3月～2013年3月在本院骨科住院的脊柱結(jié)核患者58例，所有患者進(jìn)行病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物治療，觀察經(jīng)綜合治療后，患者的愈合情況、植骨融合情況、脊柱矯正情況及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 經(jīng)綜合治療后后，58例患者中治愈56例，治愈率為96.55%；植骨融合52例，成功率為89.66%；脊椎后畸形的矯正情況比較，術(shù)前平均Cobb角為（17.3±6.4）°，術(shù)后平均（10.5±4.6）°，兩組比較間具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；所有患者經(jīng)過治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總有效有49例，占84.48%。結(jié)論 采用手術(shù)前后抗結(jié)核藥物的治療聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，具有較好的臨床效果，提高患者生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：病灶清除術(shù)；脊柱結(jié)核；療效

在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核的發(fā)病率所占比例最大，約為16%。主要發(fā)病部位有頸椎、胸椎、腰椎等，該病常見的臨床癥狀：腰背疼痛、腹部腫塊、脊髓神經(jīng)壓迫等，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。脊柱結(jié)核治療以手術(shù)治療最為常見，為進(jìn)一步提高治療效果，采用病灶清除術(shù)與藥物聯(lián)用治療。本文主要對2012年3月～2013年3月在本院骨科住院的脊柱結(jié)核患者58例行病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物治療的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 資料選自2012年3月～2013年3月在本院骨科住院的脊柱結(jié)核患者58例，男33例，女25例，年齡20～75歲，平均年齡（36.7±5.8）歲，病程3～13個月，平均為（7.5±5.1）個月。病變部位：胸椎18例，胸腰段32例，腰椎18例。術(shù)前進(jìn)行X線片與CT檢查提示病變達(dá)2個節(jié)段30例，多階段15例。術(shù)前后凸成角10°～70°，32例伴有椎旁膿腫或腰大肌膿腫，22例為椎管內(nèi)壓迫。

1.2方法

1.2.1術(shù)前藥物治療 采取常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，采用異煙肼300mg靜注，1次/d；利福平450mmg、乙胺丁醇750mg，1次/d頓服；鏈霉素750mg經(jīng)皮試陰性后，肌注1次/d，皮試陽性改用為300mg左氧氟沙星片頓服。持續(xù)2～4w的術(shù)前抗結(jié)核治療，平均5d。待患者血沉持續(xù)下降、肝腎功能基本正常、一般情況改善后實施手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)前，進(jìn)行氣管插管全身麻醉。手術(shù)采用植骨融合術(shù)，胸椎采取經(jīng)胸入路，胸腰段采取腎切口腹膜后入路，腰椎以低腎切口腹膜后入路。從病變或椎體侵害嚴(yán)重一側(cè)切入，顯出病灶后，將膿液、干酪樣壞死組織、壞死椎間盤、結(jié)核肉芽組織等徹底清除，直至看到椎體健康骨質(zhì)、滲出鮮血為止。針對脊柱結(jié)核只有椎體破壞，而形成寒性膿腫及死骨的無脊髓壓迫癥狀者，即腱反射、下肢肌力以及二便正常者，采取單純的病灶清除術(shù)。如果伴有脊髓壓迫者，則應(yīng)采用椎管減壓，顯出受壓迫段硬膜囊以及神經(jīng)根，除去椎管內(nèi)的肉芽組織。根據(jù)患者的實際情況選擇前后或后路健康椎體采用內(nèi)固定。同時矯正畸形脊柱，應(yīng)用鈦鋼板或釘棒進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后進(jìn)行2～3d引流，6w～3個月根據(jù)病情穩(wěn)定程度進(jìn)行功能鍛煉。持續(xù)使用聯(lián)合藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療，異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇聯(lián)合使用。強化治療3個月后停止使用鏈霉素，剩余三類藥物持續(xù)使用6～15個月，總療程9～18個月。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn) 植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：參照Moon等制定的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核中毒癥狀消失6個月以上，局部癥狀消失以及結(jié)核竇道愈合6個月以上，ESR及CRP恢復(fù)正常達(dá)6個月以上，經(jīng)影像檢查顯示植入骨愈合6個月以上，抗結(jié)核治療1年后，病灶未復(fù)發(fā)。參照Cobb角評價患者術(shù)后脊椎后凸畸形恢復(fù)情況。

參照《結(jié)核病的診斷與治療》標(biāo)準(zhǔn)評價患者的治療效果：①痊愈：所有癥狀與體征基本消失，紅細(xì)胞沉降率處于正常范圍，影像檢查顯示病灶消失；②有效：經(jīng)治療后癥狀和體征均明顯得到改善，紅細(xì)胞沉降率比治療前有所下降，影像檢查顯示病灶比治療前明顯有所減輕；③無效：經(jīng)治療后癥狀和體征均未得到改善，甚至病情進(jìn)一步加重[1]。

參照Frankel神經(jīng)功能分級判斷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況①A級：病變椎體以下無運動功能，也無感覺功能；②B級：病變椎體以下存在部分感覺功能，但無運動功能；③C級：病變椎體以下存在輕微的運動功能；④D級：病變椎體以下具有一定的運動功能，但不完全；⑤E級：所有功能均正常[2]。

1.4觀察標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均到本院進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)骨科X線平片、體格檢查及CT檢查對患者的術(shù)后愈合情況、植骨融合情況、脊柱矯正情況及神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價[3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗計數(shù)資料，采用t檢驗計量資料，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1所有患者的治療效果及植骨融合情況 經(jīng)綜合治療后后，58例患者中治愈56例，治愈率為96.55%。植骨融合52例，成功率為89.66%。體征消失有45例，占77.59%，體征減輕有12例，占20.69%，1例癥狀與體征無明顯改善。有1例患者術(shù)后發(fā)生竇道，再次行病灶清除術(shù)后治愈，患者癥狀明顯有所改善，平均住院時間（28.5±18.9）d，其他患者均未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)及脊髓損傷癥狀，無大血管損傷，無植骨移位、脫落以及斷裂情況。

2.2所有患者脊柱矯正情況 脊椎后畸形的矯正情況比較，術(shù)前平均Cobb角為（17.3±6.4）°，術(shù)后平均（10.5±4.6）°，兩組比較間具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3所有患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況 所有患者經(jīng)過治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，A、B級無病例，C級有9例，D級有28例，E級有21例，總有效有49例，占84.48%。

3討論

結(jié)核的致病菌是結(jié)核分支桿菌，它可引發(fā)人體多個臟器的病變，尤以肺結(jié)核最為常見，病菌通過血液傳播、消化道播散等方式結(jié)核且累及其他器官。脊柱結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高的疾病，約占40%～50%，其中占大多數(shù)的是椎體結(jié)核，僅單一的椎弓結(jié)核較少，主要原因是椎體以松質(zhì)骨為主、勞損多、負(fù)重大、肌肉附著少、血供差等相關(guān)聯(lián)[3]。其中發(fā)病部位常見于腰椎，胸椎次之，然后是胸腰段，頸椎、骶尾椎最少。脊柱結(jié)核一旦確診應(yīng)及時進(jìn)行治療，治療方面包括有結(jié)核本身的治療；解除脊髓壓迫；預(yù)防與治療并發(fā)癥。在正規(guī)治療結(jié)核中，對存在明顯的脊髓壓迫與脊柱畸形、冷膿腫及大量死骨的病例予以手術(shù)，可以達(dá)到治愈結(jié)核、穩(wěn)定脊柱、矯正畸形等多種作用。其中除手術(shù)治療外，予以患者藥物治療是必不可少的。本次研究經(jīng)過病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物治療后，58例患者中治愈56例，治愈率為96.55%。

在手術(shù)治療前對患者進(jìn)行足夠療程的抗結(jié)核治療，可保證手術(shù)治療的效果以及降低術(shù)后病灶復(fù)發(fā)。常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素等，藥物服用方法頓服，保證正規(guī)足量的治療療程，并及時處理藥物引起的不良反應(yīng)。相關(guān)文獻(xiàn)表明，脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵包括：正規(guī)的全程足量抗結(jié)核治療，給予營養(yǎng)支持，手術(shù)徹底清除病灶，較好的植骨融合以及穩(wěn)定的內(nèi)固定[4]。將病灶徹底清除是手術(shù)治療的基礎(chǔ)，因結(jié)核菌會破壞脊椎的骨骼結(jié)構(gòu)，手術(shù)中需清除壞死的椎間盤、軟骨等結(jié)構(gòu)。應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、影像檢查及實驗室檢查進(jìn)行手術(shù)確定與具體手術(shù)方案，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并從結(jié)核病變部位、范圍、骨質(zhì)損害程度、脊髓受壓以及脊柱畸形情況進(jìn)行全面評價[5]。本研究中針對不同患者采用不同入路的手術(shù)清除術(shù)級植骨固定術(shù)，病灶清除術(shù)可改善血液局部循環(huán)，增加抗結(jié)核藥物的吸收，是治療脊柱結(jié)核且病灶復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在手術(shù)中將膿腫、肉芽組織、死骨予以徹底清除，并對脊髓受壓和椎管狹窄的患者進(jìn)行椎管減壓術(shù)。本次聯(lián)合治療結(jié)果顯示，患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總有效有49例，占84.48%。將病灶清除后，對椎體骨質(zhì)缺損區(qū)實行植骨術(shù)，以有效的矯正脊柱后凸畸形，維持脊柱穩(wěn)定性，常選擇肋骨或髂骨骨塊。本次58例患者中，術(shù)后平均Cobb角度較術(shù)前平均角度比較差異明顯，兩組具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

本研究表明，經(jīng)過病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物治療后，58例患者中治愈56例，治愈率為96.55%；植骨融合52例，成功率為89.66%；術(shù)前平均Cobb角為（17.3±6.4）°，術(shù)后平均（10.5±4.6）°，兩組比較間具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總有效有49例，占84.48%，說明采用術(shù)前術(shù)后藥物治療加以病灶清除術(shù)可取的良好的治療效果。

綜上所述，應(yīng)用治療前后抗結(jié)核藥物聯(lián)合病灶清除術(shù)進(jìn)行治療脊柱結(jié)核，可有效的清除病灶，矯正脊柱畸形，解除脊髓壓迫，并維持脊柱的穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床使用價值。

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編輯/申磊