應(yīng)用孕激素控制宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床初步研究

摘要：目的 探討宮腔鏡宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服天然黃體酮膠丸對(duì)控制宮內(nèi)膜息肉（EMP）復(fù)發(fā)的臨床療效。方法 將90例經(jīng)宮腔鏡檢查及病理證實(shí)的EMP患者隨機(jī)分為三組：①對(duì)照組（30例），術(shù)后不給予任何針對(duì)息肉復(fù)發(fā)的輔助藥物；②研究組A（30例），術(shù)后采用月經(jīng)后半周期孕激素療法（黃體酮膠丸100 mg，Qd×10d，共3個(gè)月經(jīng)周期）；③研究組B（30例），術(shù)后采用月經(jīng)后半周期孕激素療法（黃體酮膠丸100 mg，Bid×10d，共治療3個(gè)月經(jīng)周期），所有病例術(shù)后均隨訪6個(gè)月，隨訪指標(biāo)包括：治療后第6次月經(jīng)干凈3～7d測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、陰道B超及宮腔鏡檢查確診復(fù)發(fā)。 結(jié)果 ①宮內(nèi)膜厚度：對(duì)照組為（9.99±1.02） mm，研究組A為（7.56±1.05）mm，研究組B為（7.64±1.01）mm，研究組患者與對(duì)照組相比，宮內(nèi)膜厚度明顯變薄，差異存在顯著性（P<0.05），但研究組A和研究組B間無(wú)顯著性差異（P>0.05）；②EMP復(fù)發(fā)情況：對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā) 9 例（30%），研究組A術(shù)后復(fù)發(fā)1例（3.33%），研究組B術(shù)后復(fù)發(fā)2例（6.67%），與對(duì)照組相比，研究組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著下降，差異有顯著性（P<0.05），但兩研究組間差異無(wú)顯著性（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用月經(jīng)后半周期天然黃體酮膠丸可有效降低宮腔鏡下宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）術(shù)后宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率；兩種不同劑量月經(jīng)后半周期應(yīng)用天然黃體酮膠丸在控制TCRP術(shù)后EMP復(fù)發(fā)方面無(wú)明顯差異。研究A組低劑量方案更有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜息肉；宮腔鏡；天然黃體酮；復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜息肉（EMP）是子宮內(nèi)膜常見(jiàn)的病變之一[1]，國(guó)外相關(guān)資料報(bào)道其發(fā)病率達(dá)7.8～34.9%[2]，其中在不孕癥患者中高達(dá)32%[3]。宮腔鏡作為診斷和治療宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)已被臨床證實(shí)，隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervical resection of polyp，TCRP）亦得到了廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可[3]。但目前臨床上很多患者尤其是多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，有報(bào)道復(fù)發(fā)率高達(dá)25%[4]，這給臨床治療工作帶來(lái)了很大的困難，尋求一種對(duì)月經(jīng)周期干擾少、副作用小、方便、經(jīng)濟(jì)、尤其對(duì)有生育要求的患者預(yù)防EMP復(fù)發(fā)的方法有著重要的臨床實(shí)用意義。月經(jīng)后半周期使用天然孕激素的方法控制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，從理論上講適用于不孕合并子宮內(nèi)膜息肉的患者，本研究擬設(shè)定三組研究對(duì)象探索應(yīng)用月經(jīng)后半周期補(bǔ)充天然孕激素的方法減少TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效，并探索不同劑量月經(jīng)后半周期孕激素療法對(duì)控制TCRP術(shù)后復(fù)發(fā)的療效比較。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 平均年齡為35.2歲（25～42歲）、月經(jīng)周期規(guī)律、要求保留子宮、拒絕上曼月樂(lè)環(huán)、無(wú)心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾患、近3個(gè)月未使用激素類藥物、短期內(nèi)無(wú)生育要求的育齡婦女。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 有黃體酮使用禁忌癥的患者：如對(duì)黃體酮或其它成分過(guò)敏、陰道不明原因出血、血栓性靜脈炎、血管栓塞、腦中風(fēng)或有既往病史、心血管疾病和高血壓、肝、腎功能損害、乳腺腫瘤，卵巢囊腫、子宮肌瘤等婦科腫瘤。

1.2病例分組及依據(jù) 將從2011年9月～2012年9月，在湘潭縣婦幼及省馬王堆醫(yī)院經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除及病理檢查確診的90例宮內(nèi)膜息肉患者隨機(jī)分為三組，每組30例患者：①研究組A：術(shù)后采用月經(jīng)后半周期孕激素療法（黃體酮膠丸，100mg，Qd×10d，共3個(gè)月經(jīng)周期）；②研究組B：術(shù)后采用月經(jīng)后半周期孕激素療法（黃體酮膠丸，100mg，Bid×10d，共治療3個(gè)月經(jīng)周期）；③對(duì)照組：術(shù)后不給予任何針對(duì)息肉復(fù)發(fā)的輔助藥物。

1.3宮腔鏡下宮內(nèi)膜息肉切除方法 采用德國(guó)STORS宮腔鏡（帶操作孔檢查鏡）、冷光源和自動(dòng)液體膨?qū)m器，用5%葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為100～150 mmHg。術(shù)前陰道分泌物、血常規(guī)、肝功能、心電圖等相關(guān)檢查正常，選月經(jīng)干凈3～7d手術(shù)。檢查時(shí)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，芬太尼+丙泊芬靜脈麻醉滿意后，探宮深，無(wú)需擴(kuò)宮，置入宮腔鏡 ，觀察子宮內(nèi)膜情況，記錄息肉的大小、數(shù)目，對(duì)單個(gè)息肉用活檢鉗沿其蒂部摘除，對(duì)廣泛息肉樣增生者則行吸宮術(shù)，再行宮腔鏡鉗夾殘留息肉蒂部，直至無(wú)殘留，治療均在門診進(jìn)行，術(shù)后常規(guī)送病檢，常規(guī)用抗生素3d，預(yù)防感染。

1.4術(shù)后宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的檢測(cè)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉，因其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床醫(yī)師認(rèn)可[4]，在超聲圖像上子宮內(nèi)膜息肉常表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、回聲改變（不均勻增強(qiáng)）或局部高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部夾雜細(xì)小無(wú)回聲暗區(qū)，彩超可見(jiàn)中央條狀血流信號(hào)或點(diǎn)狀血流信號(hào)與子宮內(nèi)膜基底層相連，與子宮肌壁界限清晰。B超可疑息肉復(fù)發(fā)，行宮腔鏡檢查進(jìn)一步確診。

1.5術(shù)后隨訪及隨訪內(nèi)容 術(shù)后計(jì)劃隨訪90例，實(shí)際隨訪完成90例，隨訪方法：電話或（和）門診隨訪，隨訪內(nèi)容：宮內(nèi)膜厚度：術(shù)后第6個(gè)月月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)經(jīng)陰道B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚（≥8mm）回聲改變即可疑復(fù)發(fā)時(shí)再次行宮腔鏡檢查，明確息肉是否復(fù)發(fā)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料，采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1一般資料 納入研究的患者平均年齡為35.2歲（25～42歲），這些患者在年齡、一般情況、體重指數(shù)、息肉數(shù)目、病程 、癥狀等方面均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性，

2.2術(shù)后隨訪情況 隨訪6個(gè)月后對(duì)照組及兩研究組患者子宮內(nèi)膜厚度及息肉復(fù)發(fā)情況，見(jiàn)表1。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜常見(jiàn)的病變之一[1]，即使經(jīng)宮腔鏡摘除息肉后，該病的復(fù)發(fā)率仍然很高[4]，目前，降低EMP復(fù)發(fā)率的方法很多，如子宮內(nèi)膜剔除術(shù)，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育緩釋系統(tǒng)，藥物治療等，其中藥物治療占重要比例，如促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、醋酸棉酚片、小劑量米非司酮、去氧孕烯炔雌醇（媽富?。┑?，術(shù)后應(yīng)用孕激素類藥物能使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢棺訉m內(nèi)膜徹底脫落，抑制EMP復(fù)發(fā)[5]；同時(shí)，還可通過(guò)抑制FSH和LH的水平，抑制內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生，干擾ER的重復(fù)合成或循環(huán)，使ER在內(nèi)膜中的表達(dá)下調(diào)，內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)性下降，最終減少EMP的復(fù)發(fā)[6]，這對(duì)很多EMP合并不孕的患者，尤其是擬行IVF-ET術(shù)患者預(yù)防EMP復(fù)發(fā)的方法有著重要的臨床實(shí)用意義。本研究顯示月經(jīng)后半周期口服天然黃體酮膠丸能有效控制EMP復(fù)發(fā)，且研究A、B兩組間術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、息肉復(fù)發(fā)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方案的療效相當(dāng)相比而言，用研究組A的服藥方式更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Konig M， Meyer A， Aydeniz B， et al. Hysteroscopic surgery cornplications and their prevention. Contrib Gynecol Obstet， 2000， 20：l6l-l70.

[2]Dreisler E， Stampe SS， Ibsen PH， et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years. Ultrasound Obstet Gynecol， 2009， 33：102-108.

[3]Hinckley MD， Milki AA. 1000 of？ce-based hysteroscopies prior to in vitro fertilization： feasibility and ？ndings. JSLS， 2004， 8：103-107.

[4]AAGL practice report： practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol， 2012， 19（1）：3-10.

[5]鄧玉清，吳瑞芳，王玉潔，等.宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素診治子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（31）：4331-4332.

[6]李燕，丁巖.官腔鏡電切術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜息肉的效果觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（1）：96-97.

編輯/哈濤