盆腔腫瘤供血動脈的影像學研究

摘要：目的 統(tǒng)計分析參與盆腔腫瘤供血的動脈起源與組成，為選擇性動脈灌注栓塞腫瘤供血動脈提供更有效的應用指導。方法 搜集55例行腹盆部影像檢查的盆腔腫瘤患者資料，采用容積再現(xiàn)（VR）進行CTA血管重建、3D-TOF及MPR進行MRA血管重建、DSA顯影顯示腫瘤供血動脈。 結果 卵巢腫瘤12例，患側由卵巢動脈、子宮動脈卵巢支共同供血5側，患側由OA供血5側，患側由OB 供血2側。外生性子宮肌瘤11例16個腫塊，均顯示雙側子宮動脈子宮支（UB）供血，3側OA 參與供血。7例乙狀結腸癌均為乙狀結腸動脈供血，直腸癌9例，3例直腸上動脈供血，5例直腸上、下動脈供血，1例直腸上、下動脈及骶正中動脈供血。盆腔轉移瘤7例，均由子宮動脈供血，2例有卵巢動脈參與供血。膀胱癌9例，均為膀胱動脈供血。結論 盆腔腫瘤供血動脈來源多樣，行選擇性動脈灌注栓塞前需充分檢查評估，避免遺漏重要供血動脈。

關鍵詞：盆腔腫瘤；供血動脈；CTA；MRA；DSA

近年來，介入放射學不斷發(fā)展，已經(jīng)成為臨床醫(yī)學的一種重要手段。盆腔腫瘤種類繁多，對于婦產(chǎn)科急性出血、婦科腫瘤、膀胱腫瘤、直腸及乙狀結腸腫瘤等盆腔疾病，介入治療較傳統(tǒng)治療方法有著微創(chuàng)、安全等獨特的優(yōu)勢。為了提高盆腔疾病介入治療的有效性和安全性，介入放射學醫(yī)師必須對盆腔血管的正常解剖及變異有深入的了解和研究。以往對于髂內(nèi)-子宮動脈的正常解剖及變異學者研究較多，而對于盆腔疾病其他供血動脈及潛在側枝供血研究較少。本文搜集77例經(jīng)手術和病理證實且行影像學血管造影檢查的盆腔腫瘤患者的資料，統(tǒng)計分析腫瘤供血動脈顯示情況。

1資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2012年6月～2013年12月行CTA、MRA、DSA檢查的盆腔腫瘤患者55例，年齡20～89歲，平均年齡61.5歲。原發(fā)性卵巢腫瘤12例，外生性子宮肌瘤11例，直腸癌9例，乙狀結腸癌7例，盆腔轉移性腫瘤7例，膀胱癌9例，均經(jīng)手術病理證實。

1.2 方法

1.2.1CTA 使用GE Lightspeed VCT XT 64排螺旋CT 掃描儀，掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合下緣。增強掃描參數(shù)為：管電壓120KV，管電流250MA-380MA，重建層厚0.625mm，間隔0.625mm。采用非離子型對比劑優(yōu)維顯（370mgI/ml）80～100ml，注射速度3.5～4.0ml/s，延遲掃描時間為23～28s。圖像后處理：將拆薄后的圖像數(shù)據(jù)傳至ADW4.4 工作站，采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）和血管生長技術（add vessel，AV）顯示腫瘤供血動脈。

1.2.2MRA 使用GE Signa excite HD 1.5T MR掃描儀，掃描，采用對比劑馬根維顯30ml，注射速度2.5～3ml/s，延遲掃描時間10～15s。圖像后處理：將原始圖像數(shù)據(jù)傳至ADW4.3 工作站，采用MPR及3D-TOF技術進行神經(jīng)血管的重建并進行比較分析。將原始圖像進行疊加，然后選擇不同層厚、間距和方位多方位重建。將1mm層厚的原始圖像重建成1～2mm層厚和2mm層距的矢狀、冠狀和任意斜位的圖像。參數(shù)的選擇主要根據(jù)神經(jīng)和血管的粗細、走行、以及相互關系而定。

1.2.3DSA 使用西門子 AXIOM Artis dBA Detector System，患者取仰臥位，右側股動脈穿刺引入造影導管，使用5F豬尾導管、5F cobra導管及3F progreat 微導管，分別行腹腔動脈、雙側髂內(nèi)動脈、卵巢（睪丸）動脈造影，得到腫瘤供血動脈數(shù)字減影圖像。

1.3判斷標準 動脈增粗，分支伸入瘤體內(nèi)呈網(wǎng)格狀或放射狀分布者，稱為腫瘤供血動脈[1]。

2結果

2.1原發(fā)卵巢腫瘤 共12例。影像學提示提示腫瘤供血動脈為：患側卵巢動脈、子宮動脈卵巢支共同供血5例，患側由卵巢動脈單獨供血5例，患側由子宮動脈卵巢支單獨供血2側。卵巢動脈供血發(fā)生率為83.3%（10/12），子宮動脈卵巢支供血發(fā)生率為58.33%（7/12）。

2.2外生性子宮肌瘤 外生性子宮肌瘤11例16個腫塊，影像學顯示腫瘤供血動脈提示：腫瘤均存在雙側子宮動脈子宮支供血，發(fā)生率為100%（11/11），3例有患側卵巢動脈參與供血，發(fā)生率27.3%（3/11），表現(xiàn)為子宮動脈子宮支與卵巢動脈分支于瘤體內(nèi)交通、吻合，構成紊亂的血管團。

2.3直腸、乙狀結腸癌 共16例，影像學顯示腫瘤供血動脈提示：乙狀結腸癌7例，均為乙狀結腸動脈供血；直腸癌9例，其中4例為直腸上動脈供血，4例為直腸上、下動脈供血，1例為直腸上、下動脈以及腹主動脈根部發(fā)出的骶正中動脈供血。

2.4盆腔轉移性腫瘤 共7例，影像學顯示腫瘤供血動脈提示，3例為子宮動脈卵巢支供血，2例為子宮動脈子宮支及卵巢支共同供血，2例為卵巢動脈供血。

2.5膀胱癌 共9例，影像學顯示腫瘤供血動脈提示病變均為膀胱動脈供血。

3討論

盆腔腫瘤種類繁多，起源器官包括子宮、卵巢或前列腺、膀胱、直腸及乙狀結腸等。一般情況下，腫瘤由其起源器官的動脈供血，影像學上表現(xiàn)為動脈主干增粗，分支伸入瘤體內(nèi)呈網(wǎng)格狀或放射狀分布。多支供血動脈時，相互之間可以發(fā)生網(wǎng)格狀連接。腫瘤侵犯周圍器官時，亦表現(xiàn)為受侵器官動脈增粗，分支伸入腫瘤內(nèi)供血受侵犯區(qū)域[1]。采用CTA、MRA、DSA等影像學手段進行血管重建顯影，能準確判斷腫瘤供血動脈，能觀察供血動脈的走行、分別及連接等解剖細節(jié)，為介入灌注化療及栓塞提供依據(jù)和指導。

子宮動脈從髂內(nèi)動脈前干發(fā)出，于宮頸部分為上、下兩支，上支較粗大，即子宮動脈子宮支，沿子宮側緣上行途中發(fā)出細小分支供血宮壁，行至宮角處再分出較大的宮底支和子宮動脈卵巢支，宮底支供血子宮，卵巢支供血子宮闊韌帶及部分卵巢[2]。文獻報道巨大外生性子宮肌瘤供血動脈顯影率100%，由子宮動脈子宮支供血發(fā)生率為98.5%，本研究11例16個子宮肌瘤中均顯示有子宮動脈子宮支供血，與文獻報道相似。

卵巢動脈（男性為睪丸動脈）起源于腹主動脈，在腹膜后沿腰大肌前面呈特征性螺旋狀向外下走行，正位投影與腰大肌重疊。進入盆腔后正位投影位于骶髂關節(jié)內(nèi)側，跨過輸尿管與髂總動脈下段，通過骨盆漏斗韌帶下降，之后向內(nèi)橫行，與卵巢前緣平行，經(jīng)卵巢系膜發(fā)出許多小支進入卵巢門及卵巢實質(zhì)（常呈逆時針螺旋扭轉進入卵巢門）[3]。卵巢動脈可參與婦科多種盆腔疾病的供血。有學者認為在下列情況下出現(xiàn)率較高： ①一側或兩側子宮動脈缺如、發(fā)育不良； ②既往有盆腔或婦產(chǎn)科手術史， 特別是做髂內(nèi)或子宮動脈結扎術后； ③子宮動脈栓塞術后；④位于子宮底部的子宮肌瘤；⑤來源于盆腔結構的任何腫瘤， 尤其是盆腔腫瘤巨大， 浸潤范圍廣泛者[4]。

膀胱的主要血液供應來自骼內(nèi)動脈前支的膀胱上下動脈。膀胱上動脈供應上側壁，下動脈供應底部、前列腺及上1/3尿道。次要的為痔中、閉孔、及陰部內(nèi)動脈等。在女性，除膀胱動脈以外，尚有陰道及子宮動脈供應膀胱。

盆腔腸源性腫瘤主要為直腸和乙狀結腸癌，其供血動脈主要來自于相應的腸系膜動脈分支[5]。乙狀結腸供血動脈為腸系膜下動脈的乙狀結腸支，直腸供血動脈有來自于腸系膜下動脈的直腸上動脈、來自于髂內(nèi)動脈的直腸下動脈。腫瘤局限乙狀結腸時，供血動脈為腸系膜下動脈的乙狀結腸支；局限于直腸時，供血動脈為直腸上、下動脈和骶正中動脈，或為其中某一支；局限于交界區(qū)的腫瘤，常表現(xiàn)為乙狀結腸支和直腸上動脈共同供血[6]。

近年來，隨著介入醫(yī)學的飛速發(fā)展和醫(yī)學模式的巨大轉變，介入技術在治療盆腔腫瘤性疾病中發(fā)揮著非常重要的作用，具有微創(chuàng)、短期療效顯著、并發(fā)癥及不良反應少的特點，在保全盆腔器官的正常生理功能以及挽救患者的生命等方面發(fā)揮著重要作用。隨著影像技術的發(fā)展，CTA、MRA、DSA已越來越多地被用于篩查盆腔病變的供血動脈，為指導介入灌注化療栓塞術提供有價值的信息，還可評價介入治療后供血動脈對腫瘤供血情況，以決定是否需要再次治療。

參考文獻：

[1]張應和，靳倉正，譚婉嫦，等.多排螺旋CT血管成像在腹腔異位卵巢腫瘤起源診斷中的價值[J].中華放射學雜志，2009，43（4）：365-368.

[2]譚婉嫦，謝振英，譚樹生.MSCTA盆腔腫瘤供血動脈成像及臨床應用[J].中國CT和MRI雜志， 2012，10（5）：64-66

[3]劉競艷，萬業(yè)達.卵巢動脈的影像學研究進展及臨床意義[J].國際醫(yī)學放射學雜志，2013，36（1）：29-33

[4]劉鳳永，王茂強，段峰，等.卵巢動脈參與盆腔腫瘤供血的介入治療[J].軍醫(yī)進修學院學報，2007，28（5）：336-338

[5]徐化鳳，徐青，齊靜，等.螺旋CT診斷胃間質(zhì)瘤[J]. 中國醫(yī)學影像技術， 2010，26（4） ： 709-711

[6]譚婉嫦，張應和，靳倉正，等.MSCTA腸系膜下動脈成像的臨床應用[J].中國介入影像與治療學，2008，5（6）：119-122.編輯/王海靜